Vescica ed endometriosi: un quadro talvolta complicato

Introduzione
L’endometriosi è  una patologia cronica complessa caratterizzata dalla disseminazione di tessuto endometriale attivo al di fuori della cavità uterina.  In circa il 10-12% dei casi può coinvolgere basso apparato urinario, in particolare la vescica nel 80-90% e l’uretere distale nel 10-20%. richiedendo un approccio terapeutico multidisciplinare. Lo scopo del caso clinico è presentare un caso di endometriosi vescicale con aspecifici sintomi urinari ma con un estoso coinvolgimento e il suo trattamento non di facile gestione.

Materiali e metodi
Paziente di 35 anni affetta da  dismenorrea severa, dispareunia e disturbi urinari aspecifici da circa 8 anni accentuatesi negli ultimi mesi per cui era stata posta diagnosi di endometriosi pelvica profonda. L’iter diagnostico ha compreso: Eco transvaginale, RMN, isterosalpingografia,  colonscopia e cistoscopia.  Sia l’ecografia TV che la RMN evidenziavano un nodulo di 3 cm coinvolgente la parete vescicale posteriore a tutto spessore in regione trigonale e sopratrigonale senza evidenza di coinvolgimento ureterale e un ulteriore nodulo di  4 cm in sede pararettale sinistra. Inoltre è stato osservata  disomogeneità dei tessuti molli paracervicali di sinistra indissociabili dalla cervice uterina e nodulo ovarico sinistro. Conferma cistoscopica con evidente coinvolgimento mucosale, E’ stato eseguito  intervento di cistectomia parziale vlp con asportazione dei noduli vescicale ed ovarico. Al termine della cistectomia parziale, nonostante la presenza del getto ureterale, si è preferito posizionare uno stent ureterale doppio J per via proteggere l’uretere durante la raffia vescicale con evidenza di ostacolo invalicabile nel tratto terminale dell’uretere. Si è quindi proceduto ad isolamento dell’uretere lombare fino al tratto pelvico intramurale con asportazione del tessuto fibroso aderenziale paracervicale. Successivo posizionamento dello stent ureterale doppio J. Cistorrafia a punti staccati Vycril 2/0.

Risultati
Tempo operatorio 240 minuti. Non sono state riscontrate complicanze intra- o perioperatorie. Drenaggio rimosso in VII con conseguente dimissione. Catetere vescicale rimosso in XIV  senza esecuzione di cistografia. Stent ureterale rimosso a 4 settimane dall’intervento. Ad un follow up di 6 mesi  la paziente è asintomatica.

Discussione
L’approccio chirurgico laparoscopico con asportazione del nodulo di adenomiosi uterina infiltrante il muscolo detrusore e spesso la mucosa vescicale  è da considerarsi l’approccio di scelta. L’asportazione per via endoscopica transuretrale è da sconsigliare sia a fini diagnostici che terapeutici. In caso di coinvolgimento ureterale di tipo infiltrativo l’intervento deve prevedere l’asportazione del segmento ureterale mentre se l’uretere è interessato per via estrinseca si può eseguire una ureterolisi.

Messaggio conclusivo
Il  trattamento laparoscopico dell’endometriosi è fattibile anche in casi di coivolgimento trigonale e periureterale. L’escissione a tutto spessore della parete vescicale interessata rappresenta la tecnica di scelta.