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IL PUNTO DI VISTA DI Enrico Finazzi Agro’, Urologo, Professore Associato, Cattedra di Urologia, Università Tor Vergata, Roma

Il punto di vista di

 

L’urodinamica è ancora uno strumento indispensabile prima della chirurgia per incontinenza da sforzo femminile?
di Enrico Finazzi Agrò

 

Era il 26 maggio del 2012: gli appassionati di urodinamica italiani, riuniti nel congresso nazionale della Società Italiana di Urodinamica, che si svolgeva in quei giorni a Firenze, discettavano sulle “good urodynamic practice”. Tutti noi eravamo concentrati sul “come” si debba eseguire un esame urodinamico, mentre nessuno si chiedeva “se” sia indispensabile eseguirlo prima di un intervento per incontinenza da sforzo femminile. A dire il vero, eravamo (e siamo tuttora) confortati nelle nostre certezze, dalle raccomandazioni della quarta International Consultation on Incontinence (ancora attuali, sino alla pubblicazione delle prossime, nel 2013). In tali linee guida, infatti, si raccomanda l’esecuzione di una valutazione urodinamica prima di ogni intervento per incontinenza nella donna.Alcuni di noi, in realtà, già sapevano che, due giorni prima, l’autorevolissima rivista New England Journal of Medicine aveva pubblicato un articolo intitolato “A Randomized Trial of Urodynamic Testing before Stress-Incontinence Surgery”, contenente i dati di un pregevole studio multicentrico randomizzato condotto negli Stati Uniti d’America e volto a valutare se l’uso dell’urodinamica modificasse il comportamento clinico dei medici o l’outcome post-chirurgico delle pazienti.
 
I risultati di questo studio minano alcune delle nostre certezze: gli Autori, infatti, concludono dicendo che una valutazione basata su anamnesi ed esame obiettivo produce gli stessi risultati di una valutazione che comprenda anche un esame urodinamico in donne con incontinenza da sforzo “non complicata”. Il messaggio è forte: qualcuno, su qualche sito internet (americano), ha subito rilanciato la notizia, affermando che l’urodinamica pre-operatoria sia ormai da considerare inutile. Il rischio è ovvio: in questa epoca di “spending review” è possibile che fra qualche anno (in genere in Italia ci mettiamo un po’ a recepire le novità, nel bene e nel male…) ci venga detto che l’esame urodinamico non può essere rimborsato dal servizio sanitario nazionale perché non serve… (vedi anche, in proposito, l’illuminante “punto di vista” di Aldo Tosto “Quello che l’urodinamica non dice”).
 
Ad aggravare la faccenda, uno studio (con molte meno pazienti) proveniente dall’Olanda, pubblicato a settembre su Neurourology and Urodynamics, sembra confermare i dati del New England…

Ma è proprio così? È proprio vero che l’urodinamica prima della chirurgia per incontinenza da sforzo femminile non serve? E soprattutto: questi studi lo dimostrano?

A parere mio e del Direttivo della SIUD no. Per questo motivo abbiamo scritto una lettera all’Editore della rivista ufficiale della nostra Società: Neurourology and Urodynamics. In questa lettera, già consultabile on line e presto pubblicata sulla rivista cartacea, abbiamo cercato di evidenziare alcune lacune dello studio del New England, allo scopo, sia chiaro, non di denigrarne gli Autori, che hanno prodotto un eccellente lavoro scientifico, ma bensì di moderare la portata del messaggio che, anche involontariamente, possono avere fornito ad un pubblico un po’ disattento.

In particolare, è interessante notare come, nel processo di selezione delle pazienti, sia stato escluso il 54% di esse (la maggioranza quindi!) perché non potevano essere classificate come affette da “incontinenza non complicata”. Sarebbe lungo riportare qui tutti i criteri di inclusione ed esclusione dello studio (chi è interessato li può cercare da solo: N Engl J Med 2012;366:1987-97): il punto è che la maggioranza delle pazienti che vediamo nei nostri ambulatori non è “semplice” e i risultati di questo studio non sono applicabili a queste pazienti. A queste pazienti, molto probabilmente, l’urodinamica serve eccome!
 
Tralasciando poi il fatto che il gruppo delle pazienti studiate con l’urodinamica era un gruppo di pazienti più gravi e “mal messe” di quelle non studiate (la selezione è stata proprio random?), si scopre un altro dettaglio interessante: esiste circa un 10% di pazienti in cui viene diagnosticato un disturbo dello svuotamento vescicale SOLO con la valutazione urodinamica. Nell’articolo non è scritto, ma, se leggerete la risposta degli Autori al nostro commento, capirete che queste pazienti sembrano avere un outcome post-chirurgico peggiore delle altre. Non è importante saperlo prima di operarle? Non si potrebbe magari pensare ad altre opzioni chirurgiche o non chirurgiche, alternative alla classica sling medio-uretrale? E comunque, non sarebbe importante potere informare queste pazienti (non poche: una su dieci!), del fatto che l’intervento, per loro, potrebbe non andare così bene? Se avete risposto sì alle tre precedenti domande, fate l’urodinamica prima della chirurgia!

Gli autori affermano che, comunque, solo in pochi casi, l’urodinamica modifica il comportamento clinico: può essere vero, ma altri gruppi (leggerete presto un lavoro di Maurizio Serati su International Urogynaecology Journal) dimostrano il contrario.

Molti altri commenti potrebbero essere fatti, ma penso che non sia questa la sede opportuna per discuterne: avremo modo di farlo, almeno in parte, durante il nostro prossimo congresso a Latina. Per concludere, direi che il mio “punto di vista” è che il ruolo dell’urodinamica, prima di un intervento per incontinenza da sforzo nella donna, sia ancora rilevante e, soprattutto, che gli studi sopra citati non ne dimostrino l’inutilità.
 
Tuttavia, è compito nostro, di noi che amiamo questa disciplina, produrre dati che ne supportino l’utilizzo: se ci lamentiamo degli altri e parliamo fra noi, con atteggiamento snobistico verso i “non urodinamisti”, siamo destinati a soccombere, insieme alle nostra amate apparecchiature! Se invece avremo la forza di far valere le nostre idee (anche sperimentando nuove tecnologie), se avremo la capacità di supportare le nostre convinzioni con robusti dati di evidenza scientifica, l’urodinamica avrà ancora un luminoso futuro!