l Fatti

Filippo è un uomo atletico di 45 anni che ama il mare e nel 2019 giunge in Pronto Soccorso per incontinenza urinaria continua da due giorni, associata a sensazione di peso ipogastrico. La diagnosi è facile e veloce: ischiuria paradossa. Al momento della cateterizzazione la scoperta: una stenosi dell’uretra serrata e lunga che, dopo calibrazione si lascia superare da un catetere di 12Fr. In vescica ci sono 2000cc di urine. Alla sostituzione del catetere 15 giorni dopo, questo non passa più, e si è costretti a fare un’epicistostomia.

La diagnosi

L’urologo funzionalista che prende in carico il paziente richiede una uretrocistografia retrograda e minzionale e un esame urodinamico, e allerta del caso il chirurgo dell’uretra. L’uretrocistografia mostra un tratto stenotico di almeno 3 cm dell’uretra bulbare. All’occhio del funzionalista non sfugge l’apertura del collo vescicale e dello sfintere uretrale esterno…, il chirurgo dell’uretra si concentra sulla stenosi.

La rotta è obbligata….. fino alle secche!!

Per l’esame urodinamico c’è da aspettare un po’, il paziente è in realtà impaziente perché  con l’epicistostomia non può lavorare, dato che vive praticamente in acqua. Per il chirurgo dell’uretra è tutto chiaro, ma il funzionalista ha seri dubbi sulla contrattilità della vescica, anche se la necessità di una adeguata ricanalizzazione dell’uretra come passaggio obbligato è innegabile… e chirurgia sia!!

Soddisfatti?

L’uretroplastica con impianto dorsale della mucosa buccale viene realizzata a regola d’arte: la cistografia a 3 e 6 mesi mostra una distensibilità del lume uretrale nella sede dell’intervento fino a 30 Fr….

Interdetti

Ma il paziente non urina. La cosa delude e deprime Filippo (non è mai abbastanza il tempo che si perde a discutere con il paziente) e sorprende il chirurgo dell’uretra (con una chirurgia perfetta….. come mai??), ma il funzionalista se l’aspettava. Il paziente intraprende l’autocateterismo.

Insistiamo con i  Misfatti

La tempesta e la giusta rotta…. Quando il tattico ha la vista lunga ma è il timoniere che comanda

Di uretrocistografie se ne fanno ben due, ma l’esame urodinamico continua a non essere preso in considerazione. Il collo vescicale si apre, ma la normale morfologia cistografica dell’uretra prostatica viene letta come “ostruzione”. Si fa anche una uretrocistoscopia che referta due lobi laterali ipertrofici (in una prostata di 28ml) e un collo sollevato. Al paziente viene proposta una vaporizzazione prostatica ejaculation sparing con Greenlight, che accetta. Il funzionalista è sempre più perplesso, per lui sarebbe cruciale documentare sia l’ostruzione che valutare la contrattilità della vescica.

Nel buio della tempesta…. Il faro

Si fa la vaporizzazione, per fortuna l’eiaculazione è preservata….. ma il paziente non urina. Il paziente viene pervaso da un condivisibile scetticismo nei confronti dei medici, probabilmente le reali probabilità di successo erano sovrastimate e lui lo fa notare. Si avanzano dubbi sul reale potere disostruttivo di una procedura endoscopica ejaculation sparing (in fondo, legittimi).

Urodinamista, rifatti!

il funzionalista finalmente viene accontentato…..si fa l’esame urodinamico: detrusore acontrattile!!!

Finalmente in porto

il paziente si sottopone alla neuromodulazione sacrale. Sa che non è detto che funzioni, e sa che l’autocateterismo potrebbe essere per sempre. Ma la neuromodulazione funziona sia sul versante minzionale che su quello intestinale, restituendo a Fulvio? un alvo regolare che gli mancava da tanti anni. Il paziente però non ripete a 3 mesi l’esame urodinamico (ma che gli fa quest’esame ai pazienti????). A 6 mesi il Qmax della flussometria è di 14m/sec, il volume minzionale è 286ml, il residuo postminzionale è nullo.

Morale

Non esiste nessun esame diagnostico e strumentale che esamini la morfologia del basso tratto urinario, per quanto fine e finemente interpretato, capace di sostituirsi all’esame urodinamico nella valutazione funzionale della vescica e dell’outlet urinario. In casi complessi come questo, con una ritenzione urinaria fino a 2000 ml, l’esame urodinamico fornisce informazioni critiche sul funzionamento vescicale, che possono aiutare chirurgo e paziente a comprendere cosa si può effettivamente ottenere da ogni step del percorso terapeutico.