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IL PUNTO DI VISTA DI Marco Soligo, ginecologo, dirigente medico, div. Ostetricia e Ginecologia, Ospedale San Carlo Borromeo, Milano

Il punto di vista di

 

 

Un titolo chiaro, per un tema complesso. Due parole chiave: Incontinenza Urinaria e Prolasso Genitale le quali evocano a loro volta due aree tematiche molto precise: Esame Urodinamico e Chirurgia.

Ma chi possiede le conoscenze in merito all’Incontinenza Urinaria? L’Urologo. E chi conosce il Prolasso Genitale? Il Ginecologo.

Non vi è dubbio che la risposta alla domanda, che nelle sue “parole chiave” mette a confronto due “mondi” di competenze ed esperienze così diverse, debba essere ricercata nella sintesi tra le due aree disciplinari. La sintesi è un processo lungo, nella fattispecie iniziato diversi anni, anzi decenni, orsono. Ha raggiunto punte di efficacia sia in termini di comprensione dei fenomeni, sia in applicazioni cliniche veramente rimarchevoli. Come dicevamo, si tratta di un processo, ed è inevitabile che le punte avanzate siano controbilanciate da vallate di arretratezza, laddove le discipline restano entità separate, incapaci di dialogare.

In questo equilibrio  si pone la risposta al quesito iniziale. Si badi bene, l’argomento è ben circoscritto:

a) non si parla di “qualunque prolasso genitale”, bensì di “prolasso Genitale da sottoporre ad intervento”[prolasso chirurgico]. Tradotto in termini pratici significa un prolasso di entità tale da almeno raggiungere o superare l’imene sotto massimo valsalva in almeno uno dei tre segmenti vaginali (anteriore, centrale o posteriore). Secondo il sistema classificativo Half Way System almeno un franco II grado o uno stadio 2 o superiore se si considera il Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system ICS (figure 1 e 2).

Figura 1: Isterocele III HWS / stadio 3 Centrale e anteriore POP-Q ICS

isterocele III HWS stadio 3 Centrale e anteriore

Figura 2: Colpocele anteriore III HWS/ Stadio 3 anteriore POP-Q ICS

Colpocele anteriore III HWS Stadio 3 anteriore

L’unico emendamento possibile  alla ”regola aurea” di operare esclusivamente prolassi di entità significativa, sta nell’entità dei sintomi: un prolasso di entità inferiore a quella sopra descritta può essere sottoposto a chirurgia soltanto se responsabile di una sintomatologia severa ed invalidante per la paziente e se sussiste la ragionevole certezza di poter alleviare tale sintomatologia con l’atto chirurgico (pochi casi).

b) Non si parla genericamente di “disturbi del basso tratto urinario”, bensì di ”Incontinenza Urinaria”. E’ pur vero che il termine include anche l’incontinenza da urgenza (tutt’altra problematica) o la mista, ma è evidente che il focus del problema sta nell’Incontinenza Urinaria da Sforzo.

c) Si pone infine in discussione il ruolo dell’Esame Urodinamico. Come sappiamo esso  non è un singolo test ma un insieme di procedure diagnostiche che mirano a fornire una descrizione dell’aspetto funzionale del basso tratto urinario. Non vi è dubbio però che il cuore dell’Esame Urodinamico è rappresentato dalla rilevazione pressoria.  Possiamo ancora definire Esame Urodinamico  un insieme di valutazioni che non includano una cistomanometria?

Cerchiamo ora la sintesi.

Dall’11 al 22% di donne continenti trattate chirurgicamente per un prolasso genitale sviluppa incontinenza urinaria nel postoperatorio[1,2]. E’ dunque rilevante chiarire la relazione tra prolasso genitale ed incontinenza.

Il problema non è tanto per le pazienti che sin dall’inizio manifestano un’incontinenza urinaria in associazione al prolasso genitale.  Sappiamo infatti che il prolasso genitale (di qualunque segmento vaginale) può mascherare l’incontinenza. Qui iniziano i problemi.

Tra le diverse espressioni coniate per definire questo concetto probabilmente la più idonea è quella di “Incontinenza occulta” cioè  un’incontinenza smascherata con particolari manovre diagnostiche in una donna affetta da prolasso genitale, altrimenti continente. La forbice di prevalenza dell’incontinenza occulta oscilla in letteratura tra il 30 e l’80% [3] ed il dato varia in relazione alle diverse metodologie applicate per ridurre il prolasso in associazione ad uno stress test. L’importanza di completare la diagnostica in donna continente con “prolasso chirurgico” è documentata dallo studio di Kleeman et al. (2006) su di una popolazione di questo tipo sottoposta ad esame urodinamico con riposizionamento del prolasso. Nelle pazienti con stress test negativo e detrusore stabile Kleeman riporta una comparsa di incontinenza e urgenza  denovo soltanto nell’1,9%  rispettivamente.

In sostanza, pazienti continenti pur in presenza di un prolasso significativo che ottengano un esame urodinamico negativo con riposizionamento del prolasso hanno un basso rischio di sviluppare disturbi del basso tratto urinario nel postoperatorio, inclusa l’incontinenza urinaria.
Se ci limitassimo a questa osservazione potremmo facilmente rispondere al quesito iniziale che, si, l’Esame Urodinamico è predittivo di incontinenza urinaria nelle donne che devono essere sottoposte ad intervento chirurgico per prolasso genitale.

Nella realtà la problematica è più complessa. Chiama in causa i punti b e c che ho esposto più sopra ed occorre poi precisare il tipo di soluzione chirurgica prevista: 1. Chirurgia fasciale o chirurgia protesica? 2. Semplice trattamento del prolasso o associazione di procedure anti incontinenza?

Per semplificare limiterei la discussione alla sola chirurgia fasciale mirata alla correzione del prolasso genitale. Resta pur sempre da chiarire se l’introduzione di valutazioni  di tipo manometrico è clinicamente rilevante in questo scenario(punti b e c di cui sopra).
Weber et al. (2000) affrontano la questione con un’analisi anche economica in una popolazione di donne incontinenti (stress test positivo) con prolasso genitale. Il lavoro è complesso nella sua strutturazione, ma per certi versi illuminante rispetto alla problematicità in oggetto.

Il presupposto è una strategia chirurgica che associa alla chirurgia per prolasso un trattamento con sling sottouretrale con un’unica eccezione: una diagnosi urodinamica di Iperattività Detrusoriale [ID]; in questo caso gli autori si limitano alla correzione del prolasso. La popolazione analizzata è distinta in due gruppi: semplice valutazione clinica con stress test versus valutazione clinica ed esame urodinamico.  L’efficacia nel trattamento dell’IU non cambia nei 2 gruppi sia in un modello di valutazione dell’esito iniziale (83.9% vs 84.5%) sia in un modello che considera anche i trattamenti successivi resisi necessari per gestire l’incontinenza residua (96.1% vs 96.2%). L’analisi dei costi è ovviamente a vantaggio del gruppo sottoposto a sola valutazione clinica, ma quello che merita rilevare in questo lavoro è l’osservazione che l’Esame Urodinamico diviene “cost-effective” soltanto nell’ipotesi di una prevalenza di ID > superiore all’8% nella specifica popolazione esaminata. La letteratura ci dice invece che in questa popolazione (donne incontinenti con prolasso) all’urodinamica si pone diagnosi di ID nel 2% (range 0%-5%) dei casi.

In sostanza è legittimo chiedersi se sia veramente necessario sottoporre  le pazienti con prolasso genitale chirurgico a valutazione manometrica preoperatoria, posto che, nello specifico:

a. la disfunzione cui mira il test ha una bassa prevalenza

b. il risultato del test non modifica la scelta terapeutica.

Quest’ultimo punto merita una precisazione.

Stiamo parlando di prolassi genitali in cui il sovvertimento anatomico è tale da non poter essere emendabile se non con un trattamento chirurgico (figure 1 e 2) , l’unica alternativa essendo rappresentata dal posizionamento permanente di un pessario vaginale. In queste circostanze il sintomo determinante è il disagio legato alla distorsione anatomica e soltanto una correzione chirurgica è in grado di risolverlo.

Diversa è la situazione in cui una sintomatologia da prolasso si associa ad una distorsione anatomica di lieve o media entità. In questi casi una migliore precisazione degli aspetti funzionali può influire sulla scelta terapeutica e diviene quindi ragionevole.
Tornando al lavoro di Weber et al. (2000) occorre qui precisare con grande enfasi un concetto che gli Autori esprimono nella discussione  e mi permetto di riportare integralmente: “It is important to emphasize that the strategy of no further testing should not be misinterpreted to mean no testing at all.”

La strategia di non eseguire l’Esame  Urodinamico non significa limitare lo studio preoperatorio ad una semplice quantificazione del grado di descensus. Pur evitando l’utilizzo di strumenti manometrici l’anamnesi deve essere approfondita  e correttamente mirata agli aspetti disfunzionali sia del versante urinario che di quello intestinale.  Una valutazione delle caratteristiche dello svuotamento non può essere omessa e nella donna una flussimetria con valutazione del ristagno è adeguata [5]. Uno stress test con almeno 250 ml di riempimento vescicale e riposizionamento del prolasso debbono comunque far parte dell’inquadramento preoperatorio. In presenza di incontinenza, documentata da uno stress test resta infine da chiarire l’utilità di uno studio funzionale uretrale.

Per quest’ultimo aspetto 2 sono a mio avviso gli aspetti critici:
1. la scelta di associare o meno le procedure chirurgiche per la correzione del prolasso e dell’incontinenza. Se si opta per la semplice correzione del prolasso un’ulteriore precisazione diagnostica della funzione uretrale può essere rinviata e limitata alle pazienti che manifestino una persistenza della sintomatologia nel postoperatorio;
2. la scelta di quale tipo di procedura chirurgica utilizzare per la correzione dell’incontinenza. Attualmente si tende ad utilizzare comunque in prima battuta una sling sottouretrale indipendentemente dalle diverse tipologie  di incontinenza da sforzo.

In conclusione l’Esame Urodinamico può predire l’Incontinenza Urinaria in donne da sottoporre a Correzione chirurgica dal prolasso. Può confermare il dato nella donna che già riferisce incontinenza e può smascherarlo in una certa quota di soggetti nei quali il prolasso nasconde il problema.

Tuttavia la questione clinicamente rilevante è se un Esame Urodinamico completo sia realmente necessario in quelli che abbiamo definito “prolassi chirurgici”.  Probabilmente è come usare il cannone per la caccia alla quaglia.
Con tutte le precisazioni che ho espresso in precedenza, credo siano maturi i tempi per giungere ad una definizione condivisa della modalità di valutazione preoperatoria del prolasso genitale che possa escludere la rilevazione pressoria dal suo bagaglio.
Potremo allora parlare di POP’s Urodynamics?
 

Bibliografia
1. Beck, R.P., S. McCormick, and L. Nordstrom, A 25-year experience with 519 anterior colporrhaphy procedures. Obstet Gynecol, 1991. 78(6): p. 1011-8.
2. Borstad, E. and T. Rud, The risk of developing urinary stress-incontinence after vaginal repair in continent women. A clinical and urodynamic follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand, 1989. 68(6): p. 545-9.
3.  Haessler AL, Lin LL, Ho MH, Betson LH, Bhatia NN. Reevaluating occult incontinence. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology. 2005;17(5):535-40.
4. Kleeman SD, Vassallo B, Segal J, Hungler M, Karram M. The ability of history and a negative cough stress test to detect occult stress incontinence in patients undergoing surgical repair of advanced pelvic organ prolapse. Int Urogyn J 2006;17:27-9.
5. Gravina, G.L., et al., Bladder outlet obstruction index and maximal flow rate during urodynamic study as powerful predictors for the detection of urodynamic obstruction in women. Neurourol Urodyn, 2007. 26(2): p. 247-53.