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IL PUNTO DI VISTA DI Enrico Finazzi Agro’, Professore Associato, Cattedra di Urologia, Università di Roma Tor Vergata, Roma

Il punto di vista di

 

 

Mito n. 1: Ma quale prostata, questo ci ha il Parkinson!, ovvero: Ma quale Parkinson, questo ci ha la prostata!

Se è vero che la malattia di Parkinson (MP) insorge fra i 45 e i 65 anni, possiamo dire che affligge, nel sesso maschile, lo stesso gruppo di persone interessate dall’iperplasia prostatica benigna (IPB), ovvero gli uomini dai 50 anni in su. È senz’altro vero che il 27-39% dei pazienti con MP presenta sintomi del basso apparato urinario (LUTS)1, tuttavia è difficile stabilire, nel paziente maschio, se la sintomatologia sia causata dalla patologia neurologica o da quella urologica. Alcuni autori2 sostengono addirittura che non vi sia alcun legame fra MP e LUTS e che questi ultimi dipendano, alla fine, solo dall’invecchiamento. Altri3 ritengono dipendano solo dalle comorbidità (nell’uomo, appunto, soprattutto l’IPB). Tuttavia la grande maggioranza ritiene che la MP causi i LUTS mediante meccanismi, non ancora del tutto chiariti, che indeboliscono il controllo cerebrale sui centri pontini e midollari che regolano il basso apparato urinario. A prova di tale teoria, si è dimostrato che vi è:

1. una correlazione fra gravità dei disturbi e disabilità neurologica4,

2. una correlazione fra gravità dei disturbi e grado di deplezione dopaminergica5,

3. un miglioramento dei parametri urodinamici durante terapia cronica con L-DOPA6.

Alla fine, però, poter dire con certezza, nel singolo paziente con MP, maschio e over 50 anni, che i LUTS siano di origine neurogena è difficile e, anche dopo l’esecuzione di esami invasivi di secondo livello, quali la valutazione urodinamica, possono rimanere dubbi… Quindi? Quindi studiamo il paziente con attenzione e usiamo un po’ di prudenza prima di sparare sentenze! Eviteremo qualche brutta figura… (tutte no: errare humanum est!).

 

Mito n. 2: Ma che sei matto? Gli vuoi dare l’antimuscarinico? Ma non hai visto che ha l’ IPB???

Questo era quello che ci sentivamo spesso dire quando, giovani neurourologi pieni d’entusiasmo, prescrivevamo allegramente un antimuscarinico (o meglio, un farmaco ad azione mista, visto che disponevamo solo dell’ossibutinina, a quei tempi…) ad un paziente maschio con MP. Si provava a rispondere, argomentando che il paziente svuotava la vescica in modo completo e che non lamentava sintomi della fase di svuotamento (dicevamo ostruttivi, allora), ma niente: il neurologo (o il medico di base) ci prendeva per matti e/o per ignoranti. Per fortuna, in seguito, ma molto più tardi, Abrams7 ha dimostrato come la tolterodina fosse sicura anche in pazienti maschi ostruiti, mentre Kaplan8 ha documentato come aumentasse l’efficacia della tamsulosina in pazienti con LUTS della fase di riempimento.

Attualmente il trattamento dei LUTS del paziente con MP è basato su queste due categorie farmacologiche: alfalitici e antimuscarinici. E nessuno protesta più… Ma non ci facciamo prendere dall’entusiasmo: ricordiamoci di controllare il residuo post-minzionale e, magari, il flusso del paziente, prima di fare la prescrizione della terapia. Prediligiamo antimuscarinici con pochi effetti sul sistema nervoso centrale (Trospio, Tolterodina)1. E, se possibile, quantifichiamo la gravità dei LUTS con un questionario sintomatologico, anche per valutare i miglioramenti che otterremo con la terapia: l’IPSS e l’OABq9 sono stati usati con buoni risultati nel paziente con MP.

Ricordiamoci infine di controllare, magari insieme al neurologo, la terapia e i trattamenti ai quali il paziente è sottoposto: il trattamento cronico (ma non quello acuto) con L-DOPA sembra migliorare i LUTS della fase di riempimento10 e così anche il trattamento con stimolazione ad alta frequenza del nucleo subtalamico11.

 

Mito n. 3: Gli vuoi fare la TURP? Ma non sai che ha il Parkinson? Lo renderai incontinente!

Questo è il “mito dei miti” del paziente con MP! Perché un poveretto con questa diagnosi non dovrebbe essere sottoposto a chirurgia disostruttiva, anche se ha una prostata grande quanto un melone? Forse perché qualche studio, in passato, ha valutato i risultati della chirurgia in gruppi di pazienti che comprendevano anche casi di atrofia multisistemica (una grave forma di parkinsonismo, con prognosi decisamente peggiore della MP): in tal modo i risultati della chirurgia sono apparsi piuttosto deludenti1… Un recente studio retrospettivo12 ha invece dimostrato che la TURP può essere efficace nella maggioranza dei pazienti con MP e che l’incontinenza, anziché comparire, scompare dopo chirurgia! Ovviamente, in questa categoria di pazienti, la valutazione urodinamica invasiva preoperatoria è obbligatoria: portiamo in sala operatoria solo chi ne ha veramente bisogno!

 

Perché i miti si sconfiggono con la conoscenza e l’esperienza, ma anche con la prudenza e la saggezza!

 

Bibliografia

1. Fowler, Mov Disorders, 2006

2. Gray, Age ageing, 1995

3. Harvey, Am J Obstet Gynecol, 2001

4. Araki, J Neurol Neurosurg Psichiatry, 2000

5. Sakakibara, J Neurol Sci, 2001

6. Finazzi Agrò, Neurourol Urodyn, 2004

7. Abrams, J Urol, 2006

8. Kaplan, JAMA, 2006

9. Palleschi, Clin Neuropharmacol, 2006

10. Brusa L, Neurology. 2007

11. Finazzi Agrò E, J Urol, 2003

12. Roth B, J Urol, 2009