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IL PUNTO DI VISTA DI Aldo Tosto, Urologo, Responsabile Ambulatorio di Urodinamica S.O.D. Urologia I e II, Azienda Ospedaliera Università Careggi, Firenze.
Coordinatore GIR Toscana

Il punto di vista di

 

 

Quando davanti ad un albergo di Verona, che ci vedeva ospiti per il Congresso Nazionale, Marcello mi rivolse d’improvviso, la domanda che da lo spunto a questo contributo,  pensai “siamo stanchi caro amico mio…”. Poi  motivò la domanda ed il senso che intendeva dare alla proposta di scrivere un breve testo per il sito societario ( ed è questo –credo-  il motivo del successo della nuova versione del sito: c’è qualcuno che “ci pensa” anche quando si “cazzeggia” fra amici)  ed allora eccomi ad accontentare non solo lui ma anche me stesso per l’occasione che mi viene data di trasmettere ad amici e lettori del sito qualcosa della nostra passione professionale: non solo un “àmarcord” dunque,  ma la speranza di suscitare qualche curiosità o spunti di approfondimento e riflessione  per le “new waves”   dell’Urodinamica (oggi molto più rare che in passato)  e,  forse, anche  per  noi vecchi…

Diceva Vitaliano Brancati che le cose che abbiamo fatto senbrano appartenerci per la vita e per la morte eppure rischiamo di cancellarle anzitempo   se non riusciamo più a ricordarle: il mio esordio nel mondo dell’Urodinamica e dei suoi tracciati è stato segnato in qualche modo da un  ” pennino”: l’unico presente sull’apparecchio che andavamo ad ereditare “noi giovani” del primo anno di specialità  (il sottoscritto, Andrea Rinnovati e Stefano Tenti) dall’Urodinamista di Clinica del tempo (era la fine del 1980),  che aveva deciso di smettere con la Medicina per dedicarsi ai più proficui affari di famiglia.

Era un cistomanometro a CO2, Heyer-Schulte (posso fare  nomi e cognomi di tutti i “pennini” in cui mi sono imbattuto perché sono  di ditte scomparse dal mercato, con quella marca  almeno…) dotato di un registratore elettromeccanico  ovvero con un “ pennino” montato su una guida solidale con il telaio e con  una resistenza termica in punta  per “impressionare” sul rotolo di carta”termica”,  i movimenti dettati dalla frequenza elettrica dell’evento misurato. Con questo strumento, però,  ottenevamo una traccia “spessa” (almeno 4mm ), assolutamente impresentabile e difficilmente interpretabile per le oscillazioni minori (i famosi 15cmH2O primo “cut off” delle contrazioni autonome per essere considerate elementi di “instabilità” vescicale). Per mia buona fortuna (i miei co-equipier dell’epoca mi lasciarono presto da solo a “sfangarmela”…), dopo pochi mesi, arrivò il nuovo apparecchio che era già stato commissionato dal vetero-urodinamista di Clinica, il Prof. Ottavio De Dominiciis: un pezzo “unico” di brevetto americano, un apparecchio compatto multicanale (AMSi-4channel) sistemato su un  carrello poco ingombrante e facilmente trasportabile (una vera rivoluzione rispetto ai sistemi multicanale allora in uso che viaggiavano su ingombranti trolley multipiano) comprensivo di modulo per elettromiografia e profilometro , assolutamente avveniristico per l’epoca e che era dotato di un registratore a quattro piste (e quattro “pennini”) con cui si ottenevano  tracce eleganti e leggibilissime, almeno fintanto che l’amministrazione dell’Ospedale ci approvvigionò della carta “originale”.
Poi, questa, era cara, “troppo cara” e il Provveditore (così si chiamava in quegli anni il “Signore degli Acquisti” nel nostro Ospedale) mi chiese di provare con le altre carte termiche a disposizione dell’Ospedale con risultati – naturalmente – meno validi. A quei tempi,  forte dell’entusiasmo del neofita e delle conoscenze che andavo acquisendo  con una pratica “continuativa” e le “girate” fuori  dal mio microcosmo (a Bologna, Magenta…) mi sforzavo di far capire ai miei interlocutori l’importanza della risposta in frequenza nella misurazione delle grandezze fisiche che andavamo a misurare nel corso dell’esame urodinamico e che i nostri “pennini”, per scrivere, erano dotati di speciali micro resistenze elettriche la cui temperatura di esercizio era stata “calcolata” per quella determinata carta e per le velocità di scorrimento da noi adoperate nella pratica clinica.

Comunque, l’apparecchio “andava”  lo stesso,  con tracce meno eleganti ma pur sempre leggibili e soprattutto misurabili. In quei primi anni da Urodinamista di una delle più rinomate Scuole Urologiche nazionali mi sforzavo di curare  al massimo il dettaglio e la precisione del risultato da “presentare” , soprattutto perché  bisognava selezionare accuratamente i tracciati che andavano corredati di “scale e legende” e poi  fotografati per le riproduzioni su stampa o su diapositiva : quindi occorreva la cura del dettaglio ma imparai presto le tecniche di sopravvivenza in attesa di tempi migliori:  intanto, i mezzi a disposizione erano quelli che erano e bisognava fare più del “nostro meglio”  e non arrendersi mai.  A mitigare la  delusione da perfezionista frustrato mi venne incontro una lezione carpita nel breve soggiorno parigino  alla scuola francese di Jean Marie Buzelin:  più della precisione della curva , cura la precisione della misura,  ovvero meglio esprimersi approssimativamente con tracce e commenti che “misurare approssimativamente”.
Nel libro che traducemmo dal francese, io e Bruno Rovereto, fra il 1984 ed il 1985, si poteva leggere: “…dall’epoca in cui la colonna d’acqua serviva a misurare la pressione in vescica, gli strumenti di misura hanno raggiunto un elevato grado di precisione e di possibilità di impiego,  migliorando quindi la quantità e la qualità delle informazioni deducibili da un nostro esame…e tuttavia questo non ha risolto tutti i problemi “ (nemmeno ai giorni nostri , dominati dal digitale, n.d.t. ) “ perché se è sempre più facile ottenere una bella curva o una cifra precisa sono sempre di più anche gli artefatti di misura  da dover identificare, analizzare e correggere”. Concetto più che mai attuale e riconducibile al moderno “ post-processing”, fondamentale per arrivare alla corretta interpretazione dei risultati.

Il nostro rapporto di comunicazione/relazione con la funzione che vogliamo studiare (il riempimento vescicale, lo svuotamento, i segnali mioelettrici dei piani muscolari) è costituito da “grandezze fisiche” – ad esempio, le pressioni endocavitarie –  che subiscono un certo numero di “ influenze”  nel percorso dal punto di registrazione , il forellino del canale dedicato, sul catetere,  al trasduttore  che le trasformerà in una grandezza elettrica a sua volta da trasmettere ad un  sistema di registrazione: l’elettronica con i sistemi di filtraggio e di soppressione dei disturbi può “ mascherare” meglio gli artefatti rispetto ai vecchi registratori a  “pennino” ma,  paradossalmente,  questo deve portarci ad una maggiore attenzione a tracce e misure, rispetto al passato: lo sbaffo sulla carta termica era il segnale inequivocabile di una interferenza significativa nella nostra misurazione, una micro variazione su un monitor può passare inosservata e finire “processata”.   Insomma, anche con i sistemi computerizzati di oggi si può incorrere nel rischio di errori ed omissioni e, forse, è più difficile rendersene conto prontamente e si tende a dar “troppa” fiducia al mezzo che utilizziamo.

Rimpianti ?  No, assolutamente.

Tanti altri sistemi a “pennini” sono passati sotto il mio vaglio d’esercizio: dai mitici danesi (DISA, poi Dantec) ai tarocchi nostrani  (Polman) e tanti chilometri di carta termica giacciono nei nostri depositi, difficilmente rivisitabili  ed interpretabili , quindi buoni per il macero. Oggi abbiamo la possibilità di rivedere e reinterpretare –se serve- tracciati e risultati derivati ed inoltre  si consuma –opportunamente- meno materiale che in passato.

Ma pure nell’epoca in cui ai registratori a penna termica, almeno nel nostro settore ma credo anche in tutti i campi della fisiopatologia clinica, è dato un ruolo e quindi uno spazio marginale,  definitivamente superati dall’acquisizione digitale di segnali in partenza analogici, spero di essere riuscito  a  “trasmettere” (non solo con questo contributo ma nella mia quotidiana pratica professionale e tutoriale…)  il “piacere” dell’attenzione “artigianale” a quello che si fa, al materiale che si usa,  all’appropriatezza dei software che ci vengono forniti come “top-gun” perché rispondenti a severi criteri internazionali (?) e questo specialmente all’inizio delle nostre esperienze lavorative.  Insomma, quanto meno,   i “pennini” ci hanno lasciato in eredità  una sana diffidenza dal “certo assoluto”  e  questo atteggiamento  è l’unico – a mio parere-  che previene dannosi fenomeni di “presunzione” ed errori spesso supportati non solo da disattenzione ma  anche  da una profonda ignoranza ( nel senso della “non conoscenza”…) di quello che , appunto, si va facendo.

 

Aldo Tosto

 

aldo tosto con apprendista urodinamista

 

Foto: con Bruno Rovereto, apprendista urodinamista, nel 1984, nel Laboratorio di Urodinamica, al 2°piano di Villa Monna Tessa. In ordine dall’alto, il cistometro Heyer-Schulte ed il mitico AMSi-4ch.