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IL PUNTO DI VISTA DI Elisabetta Costantini Prof. Associato di Urologia, Responsabile US di Uroginecologia e Day Surgery, Clinica Urologica ed Andrologica, Università degli Studi di Perugia

Il punto di vista di

 

 

Una branca di confine o una branca senza confini? Questa è la domanda che oggi, dopo molti anni di attività clinica dedicata all’Uroginecologia, mi faccio con sempre maggiore insistenza.
 
Non vi è, fra di noi, pregiudizio più comune di quello di riguardare l’urologia funzionale e l’uroginecologia come una branca di rango “inferiore”. Questa è una visione decisamente restrittiva. In realtà si dovrebbe sostenere che l’urologo non dovrebbe assolutamente trascurare le patologie urologinecologiche che sono assai frequenti e di cui ha sicura competenza, dato che per cultura l’urologo è profondo conoscitore dell’anatomia pelvica e della fisiopatologia della minzione. Egli è anche la figura professionale che maggiormente risulta impegnata nella gestione terapeutica delle patologie quali l’incontinenza e i disturbi di svuotamento, indifferentemente nei due sessi.

Ma quali sono le motivazioni che spingono a dedicarsi all’uroginecologia? Per rispondere, non posso che partire dalla mia esperienza personale. Professionalmente devo la mia formazione all’ambiente in cui mi sono trovata a operare subito dopo la laurea: un’Urologia con forti tradizioni storiche, dalle quali prendono spunto le azioni di personaggi di spicco che emergeranno nello scenario nazionale e internazionale come direttori “proiettati nel futuro”.
 
Sono loro che a partire dagli anni Ottanta si sono fatti carico di trasformare l’urologia italiana in una scienza rigogliosa e florida, partecipando a tutte le conquiste che oggi ci appaiono stabili sopra l’antico patrimonio di una disciplina, in passato, considerata minore. I loro influssi si vengono a spargere sopra l’antica ignoranza e raggiungono il focolare delle nostre attuali conoscenze. Ma per me c’era il rovescio della medaglia: in quegli anni era fisiologico che essere una donna comportava occuparsi di urodinamica. E lì sono stata destinata. Una innata curiosità personale mi rendeva però irrequieta ed i miei interessi spaziavano su tutti gli ambiti urologici. L’obiettivo era quello di diventare un buon urologo e anche un buon chirurgo. Il futuro non aveva confini precisi.
 
L’occasione è arrivata quando, grazie all’intuizione del mio direttore, si è intravista la possibilità di creare ex novo una Urologia Ginecologica all’avanguardia, dove clinica e ricerca potessero essere spinte al massimo e dove poter concretizzare le conoscenze funzionali dell’Urologia di base. Non ci ho pensato due volte e così ho deciso di specializzarmi anche in Ginecologia e Ostetricia. Solo dalla combinazione delle due specialità potevo capire il ruolo che poi avrei potuto giocare in questo settore e anche dove potevo arrivare. Così ho approfondito le mie conoscenze, poi ho avviato il primo ambulatorio uroginecologico in Umbria e infine ho posto le basi per creare un centro di eccellenza, che sono riuscita in effetti a concretizzare nell’arco di una decade.
 
Dato che stiamo parlando di “Punto di Vista”, viene spontaneo approfondire come mi sono posta di fronte a questa esperienza e cosa ha fatto maturare alcune delle mie scelte. Esistono due elementi fondamentali in questo percorso: il primo è la mia conoscenza dell’Urodinamica, il secondo la passione per la Chirurgia. L’Urodinamica è stata per me una guida nel senso che, al di là del tecnicismo insito in questa pratica diagnostica, essa ci consente di comprendere, attraverso una precisa integrazione anatomo-fisiologica, il ruolo del basso tratto urinario e in generale di una parte sostanziale degli organi pelvici. Ecco la sintesi tra clinica e tecnica, mi sono detta.
 
Dopo pochi anni,  ho abbandonato l’ambulatorio di urodinamica perchè mi stava troppo stretto, sebbene successivamente sarei stata in grado di apprezzarne il valore. L’urodinamica infatti mi ha permesso di guardare le disfunzioni minzionali in un modo completamente diverso. Essa non ci fornisce solo un grafico da osservare in modo acritico, ma ci consente di interpretare le situazioni alla luce delle conoscenze e soprattutto di spingere la curiosità verso altre possibilità che ancora oggi non ci è dato definire completamente. Sono piccole osservazioni, spunti di riflessione, controverse interpretazioni che possono portarci a indirizzare la diagnosi e molto altro ancora. E dalla teoria alla pratica il percorso passa attraverso la chirurgia. L’urologo nasce chirurgo e l’atto chirurgico diventa eccellente quando alla pars destruens si coniuga la pars costruens che ha nel ripristino della “funzione” il suo più alto impegno.
 
La chirurgia pelvica è pane quotidiano per l’urologo, ecco quindi che nell’ambito uroginecologico appare semplice applicare i principi chirurgici, a noi urologi così consoni. Parlando di “Pelvi femminile”, la parte funzionale e la parte chirurgica trovano una naturale collocazione, per molti versi e per molti anni non riconosciuta, in quanto la donna per abitudine mentale e culturale era, e in parte è, solita rivolgersi al ginecologo per ogni affezione dell’apparato genitale compresa l’incontinenza urinaria. Era naturale che fosse difficile fare l’uroginecologo per urologo.
Ma non ci sono barriere alla conoscenza e alla professionalità e quindi di fatto accade che in realtà la paziente andrà dove troverà le sue risposte.
 
L’incontinenza urinaria è stato il primo ambito terapeutico cui mi sono dedicata, era in questo contesto che l’urodinamica costituiva la tecnica diagnostica per eccellenza. Ma proprio l’incontinenza e la sua multifattorialità non potevano che aprire orizzonti più vasti. Compartimenti a tenuta stagna non esistono in nessun ambito della medicina. L’organismo umano è la somma di interazioni delicate e complesse dove ogni cellula, tessuto, organo ha un compito unico ma imprescindibile da tutto il resto e non si possono certo considerare la vescica e l’uretra come elementi separati dell’apparato urogenitale. Ma anche questa è una visione semplicistica perché l’apparato intestinale ha un suo ruolo concomitante altrettanto importante e i cui risvolti solo ora, dopo tanti anni, riesco appena a sfiorare. Così già in un primo momento mi appariva indispensabile, in qualità di “uroginecologa”, affrontare il problema dell’incontinenza urinaria insieme a quello del prolasso degli organi pelvici e dei disturbi di svuotamento vescicale.
 
Ovviamente la conoscenza della chirurgia addominale ha semplificato le cose anche se esisteva una certa ritrosia ad affrontare la chirurgia vaginale, da sempre territorio del ginecologo. D’altra parte c’erano casi in cui era necessario preferire questa via e ciò mi ha spinto a intraprendere anche la chirurgia vaginale in cui tutto sembra “alla rovescia” eppure tutto è così simile, per ogni passaggio, agli step chirurgici addominali. E così, come in ogni cosa, tutto sta nel cominciare. Se sei un buon chirurgo e hai le conoscenze anatomiche non ci sono limitazioni, se non mentali, a seguire una via rispetto all’altra. Indubbiamente ci saranno delle preferenze, la manualità e la consuetudine ti possono portare a essere più propenso a una via rispetto all’altra.
 
Il problema nasce dal fatto che nelle scuole urologiche non c’è attualmente una preparazione chirurgica ad hoc sulla via vaginale. Purtroppo manca una preparazione uroginecologica e questo crea barriere alla sua divulgazione. Ma dov’è la difficoltà a rimuovere un utero prolassato? A volte sorrido al pensiero che “urologi chirurghi” possano ritenersi “non in grado” di eseguire una isterectomia per qualsiasi via chirurgica, quando nella routine eseguiamo pelvectomie radicali per tumori della vescica nella donna. Ecco quindi che l’uroginecologia, per l’urologo è una normale evoluzione. L’urologo è avvantaggiato dal fatto di avere una preparazione a tutto tondo che comprende la chirurgia ma soprattutto la conoscenza funzionale delle disfunzioni minzionali.
 
Ciò che resta tutto da capire è quali siano i limiti dell’uroginecologia. Approfondendo questo settore quello che appare evidente è come molti altri aspetti siano stati tralasciati. Iniziamo parlando di sessualità. Come possiamo pensare di operare nell’area pelvica femminile prescindendo da questo aspetto! Eppure lo abbiamo fatto per molto tempo e ancora lo facciamo.  E il ginecologo ha una preparazione in questo ambito? Non saprei. Di fatto l’urologo da molti anni si interessa di sessualità maschile, ecco quindi che forse proprio nella visione di “coppia”, l’urologo può assumere una funzione preminente. E poi che dire delle problematiche colon-proctologiche? Forse è proprio qui che l’urologo trova le maggiori difficoltà. In poche realtà si riesce a trovare un interlocutore in questo ambito. Pochi sono i chirurghi che si interessano di queste problematiche e veramente scarsa è la preparazione urologica e tantomeno ginecologica.
 
Trattiamo i rettoceli e a volte non sappiamo distinguere correttamente stipsi e defecazione ostruita. Questa è la realtà e solo oggi iniziamo a scoprire che la neuromodulazione, da sempre riservata agli urologi funzionali, ha uno spazio interessante nelle disfunzioni intestinali.
La riabilitazione pelvi-perineale viene utilizzata nelle pazienti con incontinenza urinaria ma viene solo sfiorato il suo ruolo nelle problematiche sessuali e nell’incontinenza fecale. Eppure sappiamo che un ruolo ce l’ha. E pensare che i Fisiatri in molte scuole di specializzazione non trattano il pavimento pelvico e conoscono solo l’apparato scheletrico osteo-muscolare.
 
Potrei continuare a parlare di multidisciplinarietà per chissà quanto tempo: ci può aiutare l’ortopedico perché le alterazioni della statica pelvica possono essere legate ad alterazioni posturali, non possiamo prescindere dal neurologo perché molte neuropatie o quadri neurologici si intersecano nella paziente uroginecologica, per non parlare del dolore pelvico cronico, ci servirebbe il sessuologo, il coloproctologo, il fisiatra, il fisioterapista.
 
Quale punto di vista vogliamo trattare? Di certo, per definire meglio questa branca così complessa e affascinante e per poter offrire il meglio alle nostre donne dovremmo cominciare da una co-gestione urologica e ginecologica dell’Urologia ginecologica in ambito accademico, ospedaliero e territoriale, trovando un accordo con le varie multidisciplinarietà e basandosi sul principio che deve essere gestita da chi ha la migliore conoscenza della problematica vuoi che sia urologo o ginecologo. Concludo dicendo che, come esploratori che giungono in un nuovo mondo e vengono ad osservare nuovi panorami da nuovi punti di vista, la mia esperienza uroginecologica si è arricchita nel momento in cui la ricerca di base ha abbracciato, essendone ricambiata, la ricerca clinica.

Il percorso veniva quindi a completarsi aggiungendo al bene incompiuto della anatomia, fisiologia, diagnosi e terapia, la ricerca, un sentiero percorso prima con passi incerti e poi diventato una strada maestra .

9 gennaio 2013
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