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IL PUNTO DI VISTA DI Antonella Biroli, fisiatra, Responsabile di S.S. Riabilitazione Neurologica e Disfunzioni Autonome, Ospedale S. Giovanni Bosco, Torino

Il punto di vista di

 

 

L’utilizzo degli strumenti tecnologici in ambito riabilitativo è un argomento che ha sempre goduto di numerosi sostenitori  e numerosi detrattori a seconda della impostazione culturale e della appartenenza professionale dell’autore dell’opinione. Per superare però il livello imposto dalla opinione è necessario analizzare la questione sotto diversi punti di vista.

 

In primo luogo occorre considerare se la tecnologia è da considerarsi da applicare al campo della diagnostica della incontinenza stessa, a quello della valutazione del pavimento pelvico o infine a quello del trattamento riabilitativo.

Sotto il profilo della diagnostica della incontinenza in generale, sono comunemente note le raccomandazioni della 4th International Consultation on Incontinence (ICI) in merito all’utilizzo di approfondimenti diagnostici  oltre all’esame  obiettivo, e pertanto non si entrerà ulteriormente nel dettaglio.

Sotto il profilo valutativo del pavimento pelvico (PP), essendo ben nota la difficoltà a standardizzare la valutazione obiettiva della funzionalità dello stesso, l’apporto di una metodologia  strumentale può rivelarsi utile ai fini di studio, pur non essendo in alcun modo provato che questo possa apportare delle modifiche alle indicazioni terapeutiche.

 

In questo senso la tecnologia offre la possibilità di utilizzare  varie metodiche, con una maggiore possibilità di oggettivazione della rilevazione  rispetto alla valutazione manuale. La rilevazione può essere allora di vario tipo: manometrica, attraverso rilevatori della pressione esercitata dai muscoli intorno ad una sonda  vaginale o anale; elettromiografica, con utilizzo di elettrodi di superficie montati su sonde;  dinamometrica,  attraverso misurazione della forza esercitata dall’elevatore dell’ano nell’avvicinamento di due bracci  di una pinza, appoggiati sulle pareti laterali o anteroposteriori della vagina. Anche tecniche di imaging come la ecografia o la RMN o la defecografia possono fornire degli indici indiretti di funzionalità del pavimento pelvico attraverso la misurazione delle variazioni spaziali di punti di riferimento durante l’attività del PP, oltre a fornire dati sulle condizioni anatomiche dello stesso.

 

In realtà la valutazione manuale rimane però la più utilizzata modalità di valutazione del pavimento pelvico per la sua facile applicabilità, nonostante non esista una scala di forza  validata e condivisa a livello internazionale. D’altra parte anche le tecniche sopra descritte  presentano delle variabili che ne inficiano la affidabilità (posizionamento della sonde, anatomia individuale, variazioni di impedenza e fenomeni di cross-talking per le tecniche EMG, entità della insufflazione della sonda e variazioni pressorie non dovute a attività del PP per le tecniche manometriche ..), senza tenere conto che l’unica vera rilevazione di forza è costituita dalla dinamometria, essendo gli altri solo indici indiretti della forza stessa (spostamenti, pressioni, attività EMG).

 

L’ultimo profilo da considerare è quello dell’utilizzo della tecnologia nell’ambito del trattamento riabilitativo della incontinenza, sia essa maschile o femminile.

La tecnologia a disposizione della riabilitazione della incontinenza non neurogena fornisce strumenti di biofeedback, di elettrostimolazione, di stimolazione magnetica, oltre a strumenti meno utilizzati nell’ambito della incontinenza isolata da altre disfunzioni dell’area pelvica, se non per indicazioni specifiche, come la ultrasuonoterapia.

Il biofeedback (BFB) consiste nell’utilizzo di uno strumento in grado di trasformare dei segnali provenienti da una attività del nostro organismo e scarsamente percepiti, in altri segnali, per esempio di tipo uditivo o visivo, più facilmente percepiti dal soggetto. Il suo utilizzo rientra quindi in un contesto di apprendimento come facilitatore, in quanto restituisce informazioni (feedback) sull’ attività corporea di interesse.

 

La elettrostimolazione (ES) , definibile come l’applicazione di uno stimolo elettrico ad un muscolo o ad un nervo allo scopo di ottenere degli effetti motori o sensitivi, prevede in realtà  numerose metodiche differenti tra loro per sede di stimolazione (perineale, vaginale, anale, sacrale, in prossimità del nervo tibiale posteriore, vescicale), forma d’onda, frequenza, durata dello stimolo, durata dei treni di impulsi, durata delle sedute, intensità dello stimolo. La variabilità corrisponde ad una varietà di indicazioni ed obiettivi, pur nella consapevolezza che proprio questa diversità corrisponde ad una mancanza di  certezza su quali siano i parametri più corretti di stimolazione. Infatti i parametri utilizzati, nonostante i protocolli proposti spesso con assoluta certezza, già memorizzati negli apparecchi in commercio, spesso derivano più da impostazioni iniziali di un Autore, suffragate da  basi razionali,  che da evidenze certe sul fatto che realmente siano i più efficaci.

La stimolazione magnetica (SM) è una metodica che sfrutta un campo magnetico per stimolare nervi e muscoli senza il contatto con cute e mucose. I parametri del campo elettrico indotto seguono quelli maggiormente utilizzati in elettrostimolazione classica.

 

Anche nel caso dell’uso della tecnologia nel trattamento riabilitativo,  l’argomento è da trattare tenendo conto di 3 diversi punti di vista:

• Dal punto di vista storico, l’utilizzo della tecnologia in riabilitazione della incontinenza urinaria, nonostante la diffusione già precedente degli esercizi di Kegel, vede il suo maggior sviluppo dopo la pubblicazione dei  primi lavori di Erlandson e Fall del ‘77. Negli anni successivi la riabilitazione della incontinenza si identificò quasi completamente  con la elettrostimolazione, prevalentemente vaginale. E’ interessante sottolineare come invece in ambito di riabilitazione della incontinenza anale la maggior enfasi sia  sempre stata data all’utilizzo degli strumenti di biofeedback, tanto da considerare il termine come  sostitutivo del termine riabilitazione. Tali fenomeni corrispondono ai diversi filoni di ricerca , talora influenzati anche da “mode”, che si sono prevalentemente o per primi sviluppati in ambito urologico differentemente da quello proctologico. Solo successivamente si è assistito ad un ampliamento della riabilitazione con l’utilizzo di diversi tipi di strumenti.

• Dal punto di vista delle evidenze  riportiamo le conclusioni della 4th  ICI del 2008 ( i gradi di raccomandazioni e i livelli di evidenza sono quelli utilizzati dalla stessa fonte), così  sintetizzabili:

 per la incontinenza femminile non pare esserci beneficio dall’aggiunta del BFB ambulatoriale (grado A) o domiciliare (grado B) agli esercizi del pavimento pelvico

 vi è una maggiore probabilità che le donne riferiscono soggettivamente  miglioramento o cura della incontinenza  con esercizi per il pavimento pelvico – pelvic floor muscle training (PFMT)- che con la ES (livello 1), per quanto in un trial singolo non vi sia  differenza significativa tra i risultati ottenuti  dall’una e dall’altra terapia in termini di episodi di IU  (livello 2). Si conclude affermando che il PFMT è meglio  che la  ES per il trattamento della IU (grado B).

 la ES potrebbe essere meglio che nessun trattamento in donne con IUS (6 mesi di stimolazione domiciliare quotidiana a 50 Hz) e iperattività detrusoriale (9 settimane di ES biquotidiana  a 4 e 10 Hz)  (livello 2 , grado C)

 non vi sono ancora attuali raccomandazioni per la stimolazione magnetica in relazione ai pochi studi, piccoli campioni, e variabilità di applicazione (stimolazione ambulatoriale  delle radici sacrali, sedia magnetica, apparecchi domiciliari)

 per la incontinenza maschile dopo prostatectomia radicale secondo  le evidenze non appare esserci beneficio dall’aggiunta di BFB o ES al PFMT nel miglioramento della incontinenza (Livello 2). Non vi sono dati sufficienti per definire l’efficacia della ES nella IU maschile e ancora meno per definire quella  della Stimolazione magnetica.

Anche una scienza come quella della Medicina basata sulle evidenze (EBM) va comunque utilizzata a sua volta come strumento sulla base del  quale ragionare. La prima considerazione è che la assenza di evidenze a favore di una terapia non nocessariamente significa la assenza di efficacia. Allo stesso modo l’assenza di superiorità di un trattamento  rispetto all’altro non significa inefficacia. Inoltre l’utilizzo di campioni non selezionati (per esempio tutte le incontinenze, senza distinzione tra sesso femminile e maschile o senza selezione tra incontinenza da sforzo, da urgenza o mista, o infine tra soggetti con differenti condizioni funzionali tra le quali la performance del pavimento pelvico) può non consentire di far emergere informazioni sulla utilità di quella terapia  in campioni selezionati per indicazione.

• Venendo quindi all’ultimo punto di vista da cui osservare la tecnologia nel trattamento riabilitativo, è compito del medico valutare i vari strumenti per quelle che sono le potenzialità e le modalità di utilizzo. In definitiva si tratta di decidere quali obiettivi potrebbero essere raggiunti all’interno del progetto riabilitativo individuale con quello strumento e con quale modalità utilizzarlo, sulla base della valutazione funzionale del paziente. A titolo di esempio, l’opportunità di far percepire ad un soggetto con basso testing perineale e bassa consapevolezza del pavimento pelvico la contrazione indotta da una elettrostimolazione vaginale può costituire un obiettivo riabilitativo. L’utilizzo di una elettrostimolazione quale la stimolazione del nervo tibiale posteriore in una vescica iperattiva che non risponda o presenti bassa compliance al trattamento chinesiterapico può rappresentare una opportunità terapeutica alternativa alla strada  farmacologica. In presenza di casi in cui il pavimento pelvico sia scarsamente sotto il controllo volontario del soggetto e orientato verso una iperattività, il biofeedback può essere utile per apprendere la capacità di rilassare questa muscolatura.

 

In definitiva nell’ambito di un progetto riabilitativo individuale è necessario tenere conto di vari fattori nella scelta degli strumenti terapeutici offerti dalla tecnologia: l’efficacia, le indicazioni, i costi, sia per il servizio sanitario che per il paziente, i tempi, la disponibilità, ed infine la ricerca, utile per fornire informazioni utili sulle numerose  domande cui ancora rispondere  in questo campo.