IL PUNTO DI VISTA DI Antonella Biroli, fisiatra, Responsabile di S.S. Riabilitazione Neurologica e Disfunzioni Autonome, Ospedale S. Giovanni Bosco, Torino
Lâutilizzo degli strumenti tecnologici in ambito riabilitativo è un argomento che ha sempre goduto di numerosi sostenitori e numerosi detrattori a seconda della impostazione culturale e della appartenenza professionale dellâautore dellâopinione. Per superare però il livello imposto dalla opinione è necessario analizzare la questione sotto diversi punti di vista.
In primo luogo occorre considerare se la tecnologia è da considerarsi da applicare al campo della diagnostica della incontinenza stessa, a quello della valutazione del pavimento pelvico o infine a quello del trattamento riabilitativo.
Sotto il profilo della diagnostica della incontinenza in generale, sono comunemente note le raccomandazioni della 4th International Consultation on Incontinence (ICI) in merito allâutilizzo di approfondimenti diagnostici oltre allâesame obiettivo, e pertanto non si entrerĂ ulteriormente nel dettaglio.
Sotto il profilo valutativo del pavimento pelvico (PP), essendo ben nota la difficoltĂ a standardizzare la valutazione obiettiva della funzionalitĂ dello stesso, lâapporto di una metodologia strumentale può rivelarsi utile ai fini di studio, pur non essendo in alcun modo provato che questo possa apportare delle modifiche alle indicazioni terapeutiche.
In questo senso la tecnologia offre la possibilitĂ di utilizzare varie metodiche, con una maggiore possibilitĂ di oggettivazione della rilevazione rispetto alla valutazione manuale. La rilevazione può essere allora di vario tipo: manometrica, attraverso rilevatori della pressione esercitata dai muscoli intorno ad una sonda vaginale o anale; elettromiografica, con utilizzo di elettrodi di superficie montati su sonde; dinamometrica, attraverso misurazione della forza esercitata dallâelevatore dellâano nellâavvicinamento di due bracci di una pinza, appoggiati sulle pareti laterali o anteroposteriori della vagina. Anche tecniche di imaging come la ecografia o la RMN o la defecografia possono fornire degli indici indiretti di funzionalitĂ del pavimento pelvico attraverso la misurazione delle variazioni spaziali di punti di riferimento durante lâattivitĂ del PP, oltre a fornire dati sulle condizioni anatomiche dello stesso.
In realtĂ la valutazione manuale rimane però la piĂš utilizzata modalitĂ di valutazione del pavimento pelvico per la sua facile applicabilitĂ , nonostante non esista una scala di forza validata e condivisa a livello internazionale. Dâaltra parte anche le tecniche sopra descritte presentano delle variabili che ne inficiano la affidabilitĂ (posizionamento della sonde, anatomia individuale, variazioni di impedenza e fenomeni di cross-talking per le tecniche EMG, entitĂ della insufflazione della sonda e variazioni pressorie non dovute a attivitĂ del PP per le tecniche manometriche ..), senza tenere conto che lâunica vera rilevazione di forza è costituita dalla dinamometria, essendo gli altri solo indici indiretti della forza stessa (spostamenti, pressioni, attivitĂ EMG).
Lâultimo profilo da considerare è quello dellâutilizzo della tecnologia nellâambito del trattamento riabilitativo della incontinenza, sia essa maschile o femminile.
La tecnologia a disposizione della riabilitazione della incontinenza non neurogena fornisce strumenti di biofeedback, di elettrostimolazione, di stimolazione magnetica, oltre a strumenti meno utilizzati nellâambito della incontinenza isolata da altre disfunzioni dellâarea pelvica, se non per indicazioni specifiche, come la ultrasuonoterapia.
Il biofeedback (BFB) consiste nellâutilizzo di uno strumento in grado di trasformare dei segnali provenienti da una attivitĂ del nostro organismo e scarsamente percepiti, in altri segnali, per esempio di tipo uditivo o visivo, piĂš facilmente percepiti dal soggetto. Il suo utilizzo rientra quindi in un contesto di apprendimento come facilitatore, in quanto restituisce informazioni (feedback) sullâ attivitĂ corporea di interesse.
La elettrostimolazione (ES) , definibile come lâapplicazione di uno stimolo elettrico ad un muscolo o ad un nervo allo scopo di ottenere degli effetti motori o sensitivi, prevede in realtĂ Â numerose metodiche differenti tra loro per sede di stimolazione (perineale, vaginale, anale, sacrale, in prossimitĂ del nervo tibiale posteriore, vescicale), forma dâonda, frequenza, durata dello stimolo, durata dei treni di impulsi, durata delle sedute, intensitĂ dello stimolo. La variabilitĂ corrisponde ad una varietĂ di indicazioni ed obiettivi, pur nella consapevolezza che proprio questa diversitĂ corrisponde ad una mancanza di certezza su quali siano i parametri piĂš corretti di stimolazione. Infatti i parametri utilizzati, nonostante i protocolli proposti spesso con assoluta certezza, giĂ memorizzati negli apparecchi in commercio, spesso derivano piĂš da impostazioni iniziali di un Autore, suffragate da basi razionali, che da evidenze certe sul fatto che realmente siano i piĂš efficaci.
La stimolazione magnetica (SM) è una metodica che sfrutta un campo magnetico per stimolare nervi e muscoli senza il contatto con cute e mucose. I parametri del campo elettrico indotto seguono quelli maggiormente utilizzati in elettrostimolazione classica.
Anche nel caso dellâuso della tecnologia nel trattamento riabilitativo, lâargomento è da trattare tenendo conto di 3 diversi punti di vista:
⢠Dal punto di vista storico, lâutilizzo della tecnologia in riabilitazione della incontinenza urinaria, nonostante la diffusione giĂ precedente degli esercizi di Kegel, vede il suo maggior sviluppo dopo la pubblicazione dei primi lavori di Erlandson e Fall del â77. Negli anni successivi la riabilitazione della incontinenza si identificò quasi completamente con la elettrostimolazione, prevalentemente vaginale. Eâ interessante sottolineare come invece in ambito di riabilitazione della incontinenza anale la maggior enfasi sia sempre stata data allâutilizzo degli strumenti di biofeedback, tanto da considerare il termine come sostitutivo del termine riabilitazione. Tali fenomeni corrispondono ai diversi filoni di ricerca , talora influenzati anche da âmodeâ, che si sono prevalentemente o per primi sviluppati in ambito urologico differentemente da quello proctologico. Solo successivamente si è assistito ad un ampliamento della riabilitazione con lâutilizzo di diversi tipi di strumenti.
⢠Dal punto di vista delle evidenze riportiamo le conclusioni della 4th ICI del 2008 ( i gradi di raccomandazioni e i livelli di evidenza sono quelli utilizzati dalla stessa fonte), cosÏ sintetizzabili:
ď§Â per la incontinenza femminile non pare esserci beneficio dallâaggiunta del BFB ambulatoriale (grado A) o domiciliare (grado B) agli esercizi del pavimento pelvico
ď§Â vi è una maggiore probabilitĂ che le donne riferiscono soggettivamente miglioramento o cura della incontinenza con esercizi per il pavimento pelvico â pelvic floor muscle training (PFMT)- che con la ES (livello 1), per quanto in un trial singolo non vi sia differenza significativa tra i risultati ottenuti dallâuna e dallâaltra terapia in termini di episodi di IU (livello 2). Si conclude affermando che il PFMT è meglio che la ES per il trattamento della IU (grado B).
ď§Â la ES potrebbe essere meglio che nessun trattamento in donne con IUS (6 mesi di stimolazione domiciliare quotidiana a 50 Hz) e iperattivitĂ detrusoriale (9 settimane di ES biquotidiana a 4 e 10 Hz) (livello 2 , grado C)
ď§Â non vi sono ancora attuali raccomandazioni per la stimolazione magnetica in relazione ai pochi studi, piccoli campioni, e variabilitĂ di applicazione (stimolazione ambulatoriale delle radici sacrali, sedia magnetica, apparecchi domiciliari)
ď§Â per la incontinenza maschile dopo prostatectomia radicale secondo le evidenze non appare esserci beneficio dallâaggiunta di BFB o ES al PFMT nel miglioramento della incontinenza (Livello 2). Non vi sono dati sufficienti per definire lâefficacia della ES nella IU maschile e ancora meno per definire quella della Stimolazione magnetica.
Anche una scienza come quella della Medicina basata sulle evidenze (EBM) va comunque utilizzata a sua volta come strumento sulla base del quale ragionare. La prima considerazione è che la assenza di evidenze a favore di una terapia non nocessariamente significa la assenza di efficacia. Allo stesso modo lâassenza di superioritĂ di un trattamento rispetto allâaltro non significa inefficacia. Inoltre lâutilizzo di campioni non selezionati (per esempio tutte le incontinenze, senza distinzione tra sesso femminile e maschile o senza selezione tra incontinenza da sforzo, da urgenza o mista, o infine tra soggetti con differenti condizioni funzionali tra le quali la performance del pavimento pelvico) può non consentire di far emergere informazioni sulla utilitĂ di quella terapia in campioni selezionati per indicazione.
⢠Venendo quindi allâultimo punto di vista da cui osservare la tecnologia nel trattamento riabilitativo, è compito del medico valutare i vari strumenti per quelle che sono le potenzialitĂ e le modalitĂ di utilizzo. In definitiva si tratta di decidere quali obiettivi potrebbero essere raggiunti allâinterno del progetto riabilitativo individuale con quello strumento e con quale modalitĂ utilizzarlo, sulla base della valutazione funzionale del paziente. A titolo di esempio, lâopportunitĂ di far percepire ad un soggetto con basso testing perineale e bassa consapevolezza del pavimento pelvico la contrazione indotta da una elettrostimolazione vaginale può costituire un obiettivo riabilitativo. Lâutilizzo di una elettrostimolazione quale la stimolazione del nervo tibiale posteriore in una vescica iperattiva che non risponda o presenti bassa compliance al trattamento chinesiterapico può rappresentare una opportunitĂ terapeutica alternativa alla strada farmacologica. In presenza di casi in cui il pavimento pelvico sia scarsamente sotto il controllo volontario del soggetto e orientato verso una iperattivitĂ , il biofeedback può essere utile per apprendere la capacitĂ di rilassare questa muscolatura.
In definitiva nellâambito di un progetto riabilitativo individuale è necessario tenere conto di vari fattori nella scelta degli strumenti terapeutici offerti dalla tecnologia: lâefficacia, le indicazioni, i costi, sia per il servizio sanitario che per il paziente, i tempi, la disponibilitĂ , ed infine la ricerca, utile per fornire informazioni utili sulle numerose domande cui ancora rispondere in questo campo.