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IL PUNTO DI VISTA DI Stefano Alba, specializzando in Urologia, e Gianfranco Giocoli Nacci, Dirigente Medico, Urologia Universitaria II, Bari

Il punto di vista di

 

La scelta del tipo di derivazione urinaria dopo cistectomia radicale, dipende dalla combinazione di fattori clinici e dalle preferenze del paziente. Una completa esposizione delle varie opzioni terapeutiche ed i loro vantaggi e rischi a breve e lungo termine dovrebbero essere ampiamente discusse con il paziente. Le potenziali forme di derivazione urinaria includono i condotti non-continenti (che vedono l’utilizzo di colon o ileo), derivazioni cutanee continenti, che richiedono la cateterizzazione intermittente,derivazione rettale, ricostruzione del tratto urinario con serbatoio ortotopico che viene anastomizzato all’uretra.

A tutti i pz dovrebbe essere offerta la derivazione urinaria ortotopica perchè rappresenta il miglior compromesso tra i risultati oncologici e la qualità di vita del paziente.

Esistono tuttavia delle controindicazioni assolute e relative a tale diversione. Tra le controindicazioni assolute: incontinenza urinaria da stress, l’insufficienza renale, ove si riscontrino valori di creatinina > 2mg/dl; GFR < 50 ml/min. Altre controindicazioni assolute sono rappresentate dalla insufficienza epatica severa con iperammoniemia, malattie intestinali croniche, pregressa chirurgia oncologica intestinale, infiltrazione neoplastica dell’uretra nell’uomo o del collo vescicale nella donna . Tra le controindicazioni relative sono da prendere in considerazione la pregressa terapia radiante, pazienti con ridotta performance status e mentale, malattia localmente avanzata, positività linfonodale, obesità stenosi uretrale.

Sebbene le derivazioni ortotopiche forniscano al paziente il grosso vantaggio di non avere alterazioni della propria immagine non alterando lo schema corporeo grazie ad una ripresa di minzione “per urethram”,richiedono un meticoloso rispetto di orari e regole da seguire. I pazienti che ricevono una derivazione urinaria ortotopica non avvertono più un normale stimolo al riempimento della neovescica, pertanto devono svuotare il serbatoio urinario mediante manovra del Valsalva ad intervalli orari precisi. Solitamente nelle prime settimane il paziente viene invitato a svuotare la neovescica ogni 2 ore, nei mesi successivi questo intervallo può aumentare a 3 ore ed a completa maturazione del serbatoio ortotopico, che dovrebbe raggiungere una capacità di circa 500 cc, si può svuotare ogni 4 ore. Il paziente deve sapere che, specie i primi mesi, lo svuotamento deve avvenire anche nel corso della notte, per cui è utile impostare una sveglia.

Altra problematica è la continenza urinaria diurna ed in particolare notturna il cui recupero va di pari passo con il processo di maturazione del reservoir, con una percentuale ad 1 anno dalla chirurgia rispettivamente dell’85% e del 75%. Risultano di una certa importanza anche gli esercizi che mirano a rinforzare la muscolatura del pavimento pelvico, al fine di migliorare la continenza urinaria; i soggetti vengono invitati a rinforzare il distretto muscolare perineale anteriore cercando di bloccare il mitto durante la minzione o di sollevare il pene come durante la massima rigidità.

Inoltre mediamente circa il 50 % delle donne a 5 anni, per motivi non completamente chiari, vanno incontro a disturbi dello svuotamento della neovescica fino alla ritenzione urinaria, con necessità di autocateterismo intermittente.

Ogni paziente con derivazione urinaria ortotopica va incontro alla fisiologica produzione di muco intestinale che viene prodotto dalla mucosa del tratto intestinale utilizzato per la ricostruzione della neovescica. La presenza di muco oltre ad essere un eccellente pabulum per la proliferazione batterica e quindi l’instaurarsi di infezioni delle vie urinarie, rappresenta un ostacolo allo svuotamento del serbatoio stesso, pertanto diventa fondamentale un aumento dell’apporto idrico giornaliero che non deve essere inferiore all’assunzione di almeno due litri di acqua al dì. Ogni paziente con diversione urinaria continente deve essere a conoscenza della possibilità di andare incontro all’acidosi metabolica, anche questo fenomeno è una conseguenza della fisiologica funzione di assorbimento della mucosa intestinale usata nel confezionamento della neovescica per cui viene consigliata l’assunzione giornaliera di bicarbonato di sodio (2-3 gr al dì).