Il paradosso di parmenide e l’incontinenza urinaria maschile

Paziente maschio di 75 anni

Co-morbidità

• Ipertensione arteriosa ben controllata
• Pregresso ICTUS ischemico che ha portato a reliquato a livello dell’arto superiore destro

Anamnesi urologica remota

• Nel 2014 prostatectomia radicale per adenocarcinoma della prostata pT2cN0M0R-, Gleason score 4+3
• In 12° giornata rimozione del catetere vescicale (CV); per febbre era stato riposizionato il CV: cateterismo vescicale riferito difficoltoso anche a seguito di copiosa uretrorragia. Risoluzione del quadro febbrile dopo 8 giorni di antibioticoterapia
• Alla rimozione del CV incontinenza urinaria continua
• Riporta deficit erettile che però il paziente non ritiene essere un problema

Anamnesi urologica prossima

• Incontinenza urinaria “continua”
• Utilizzo di 6-7 pannolini/die
• Gestisce il problema riducendo l’introito di liquidi e con stringi pene in occasione di eventi sociali
• RR: scavo pelvico libero e soffice
• Ultimo PSA 0.01

Valutato in ambulatorio per follow-up di neoplasia prostatica nel dicembre 2018

LA NOSTRA OPINIONE

Cari Soci SIUD in questo caso clinico vi sono numerosi spunti di riflessione sull’incontinenza urinaria maschile dopo prostatectomia radicale che vorremmo condividere con voi.

Parmenide di Elea è stato un filosofo greco antico che ha posto il seguente paradosso “L’essere è e non può non essere, il non essere non è e non può essere”.

Se pensiamo all’incontinenza urinaria da sforzo maschile, sappiamo che è uno stato patologico il cui trattamento chirurgico è in relazione al grado di severità della fuga d’urina.¹ Ne consegue che definire la gravità dell’incontinenza urinaria nel maschio è fondamentale per poter proporre al paziente il trattamento più idoneo. Tuttavia, a oggi non vi è né uno strumento idoneo a rendere la diagnosi precisa, né una stratificazione universalmente accettata dei gradi di severità dell’incontinenza urinaria maschile.² La logica conseguenza, e paradosso, è che se l’incontinenza urinaria è una condizione che per avere un congruo trattamento ha necessità di una sua diagnosi e stratificazione in gradi di severità non può essere trattata.

Di fronte ad un maschio con incontinenza urinaria la prima regola è definire il tipo di incontinenza urinaria. Secondo le ultime definizioni l’incontinenza urinaria “continua” è un’incontinenza urinaria che appunto è continua e che come tale non permette al paziente di sperimentare altri tipi di incontinenza (da sforzo o urgenza ad esempio).⁴ Non a caso questi pazienti spesso riferiscono “non so quando perdo… perdo sempre… è un continuo…”.  E’ evidente che si tratta della forma più grave d’incontinenza urinaria da sforzo che non consente alla vescica di adempiere il suo ruolo di serbatoio.

Nel nostro caso clinico il paziente non assume terapie diuretiche, ne è diabetico, pertanto un’incontinenza multifattoriale è escludibile. Un pregresso ictus all’indagine anamnestica deve far sospettare un’incontinenza funzionale. Tuttavia, il pregresso insulto al sistema nervoso centrale che ha causato un deficit motorio a livello dell’arto superiore destro non ha provocato conseguenze alla mobilizzazione degli arti inferiori tipiche dell’incontinenza urinaria funzionale. Un altro tipo d’incontinenza urinaria che va sospettata, e che può essere legata all’ictus, è un’incontinenza conseguente ad un’iperattività detrusoriale che in pazienti con neuropatia diabetica può anche essere sub-clinica.

Una volta inquadrato il tipo d’incontinenza urinaria che condiziona il paziente va impostato un programma. Un inquadramento clinico con urinocoltura, (video)urodinamica, cistografia e/o endoscopia è sicuramente corretto. Tuttavia gli interrogativi che è prudente porsi prima di ogni indagine diagnostica sono i seguenti: 1. Aspettativa di vita del paziente 2. La motivazione del paziente a risolvere il suo problema. Programmare un iter diagnostico a un paziente che non intenda risolvere il “suo non-problema” sarebbe di fatto uno spreco di tempo, soldi e risorse umane. Il counseling con il paziente diventa pertanto uno strumento fondamentale. Un colloquio empatico che illustri le possibilità terapeutiche con le relative potenziali conseguenze/complicazioni/vantaggi consente di comprendere a fondo la condizione del caso clinico ponendo il medico in una condizione di inoppugnabilità tanto più quanto più sarà stato chiaro il colloquio con il paziente. Vanno ben valutate le attese del paziente dalla procedura proposta cercando di bilanciare le aspettative con un maggior realismo.⁴ Va stressato il concetto che un trattamento chirurgico per incontinenza urinaria da sforzo ha comunque un’elevata probabilità di re-intervento, e che proprio questa probabilità deve essere già presa in considerazione sin dal primo trattamento.⁵ Va inoltre ben chiarito che la riabilitazione e gli agenti volumizzanti per il trattamento dell’incontinenza urinaria dopo prostatectomia non sono più opzioni proponibili.^5-6

Una volta che il nostro paziente ha accettato di affrontare assieme a noi il suo percorso chirurgico verso la continenza vanno affrontati alcuni aspetti peculiari.

Un primo aspetto è la valutazione dello stato dell’uretra su cui intendiamo andare a lavorare. E’, infatti, ben noto che in presenza di stenosi uretrale, il tasso di complicanze e l’insoddisfazione del paziente sono maggiori.^7-8 Anche questa criticità va ben affrontata nella discussione con il paziente dando al counseling un aspetto più personalizzato alla tipologia delle criticità che caratterizzano il proprio paziente.

Un altro aspetto funzionale da non sottovalutare è la capacità cistometrica del paziente. Nel nostro caso clinico la vescica è stata privata del suo ruolo di contenitore per buona parte del tempo, e per un lungo lasso di tempo. E’ pertanto importante conoscere quali volumi questa vescica possa contenere. L’impianto di un device per l’incontinenza urinaria in un paziente con capacità vescicale ridotta porterebbe a LUTS della fase di riempimento de-novo con conseguente peggioramento della qualità di vita e forte insoddisfazione del paziente stesso.^9-10

Va ricordato che l’acontrattilità detrusoriale non è una controindicazione al posizionamento di sfintere artificiale. In questa popolazione la minzione viene effettuata con manovra di Valsalva e i dati della letteratura hanno dimostrato che in questi pazienti non vi è un aumento delle complicanze.¹⁰

Un ultimo aspetto che questo caso clinico ci permette di affrontare è se sia indicato impiantare uno sfintere artificiale in un paziente anziano con paralisi ad un arto superiore e/o aprassia . In letteratura l’età non è considerata una controindicazione all’impianto di sfintere artificiale, una controindicazione è invece la presenza di deficit cognitivo. Va comunque considerata l’abilità manuale del paziente che nel nostro caso clinico è stata compromessa solo da un lato. Sarebbe pertanto opportuno simulare l’inattivazione della cuffia da entrambe i lati dello scroto, preferendo come sede d’impianto il lato in cui è riportata una maggiore semplicità manuale da parte del paziente.¹¹ 

L’incontinenza urinaria è uno stato che impatta fortemente sulla qualità di vita del maschio limitandone molti aspetti sociali. Il ruolo dell’urologo è di fare un’attenta selezione dei candidati a trattamento chirurgico, al fine di ridurre al minimo il numero di pazienti che dall’intervento potrebbero ottenere un secondo paradosso: la continenza e il peggioramento della qualità di vita.

Bibliografia

1. 6th International Consultation on Incontinence, edition 2017. Editors P. Abrams, L. Cardozo, A. Wagg, A. Wein. Committee 13: Surgical treatment of urinary incontinence in men. pag 1632.
2. 6th International Consultation on Incontinence, edition 2017. Editors P. Abrams, L. Cardozo, A. Wagg, A. Wein. Committee 5, section VI: initial assessment of urinary incontinence in adult male and female patients. pag 521-26.
3. 6th International Consultation on Incontinence, edition 2017. Editors P. Abrams, L. Cardozo, A. Wagg, A. Wein. Committee 5, section VI: initial assessment of urinary incontinence in adult male and female patients. pag 501.
4. Balzarro M, Rubilotta E, Goss C, Costantini E, Artibani W, Sand P. Counseling in urogynecology: A difficult task, or simply good surgeon-patient communication? Int Urogynecol J. 2018 Jul;29(7):943-948.
5. http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/#4. 4.1.3.3.6.
6. http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/#4. 4.3.5.2.3
7. Grabbert M, Hüsch T, et al. Comparison of adjustable male slings and artificial urinary sphincter in the treatment of male urinary incontinence: a retrospective analysis of patient selection and postoperative continence status. World J Urol. 2018 Oct 19.
8. Traverso P, Mantica G, Gallo F, Benelli A, Becco D, De Rose AF, Simonato A. Risk factors for resurgery in men with artificial urinary sphincter: Role of urethral strictures. Low Urin Tract Symptoms. 2017 Oct 8.
9. 6th International Consultation on Incontinence, edition 2017. Editors P. Abrams, L. Cardozo, A. Wagg, A. Wein. Committee 13: Surgical treatment of urinary incontinence in men. pag 1890.
10. Gomha MA, Boone TB. Voiding patterns in patients with post-prostatectomy incontinence: urodynamic and demographic analysis. J Urol: 2003;169:1766-9.
11. Raup VT, Eswara JR, Marshall SD, Vetter J, Brandes SB. Artificial urinary sphincters for treatment of urinary inconti-nence in elderly males. Urol Int. 2016;97(2):1-5.