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Il dolore pelvico cronico

Il paziente con dolore pelvico cronico che si presenta in ambulatorio costituisce un importante impegno per chi lo deve assistere per la variabilità, diversa intensità, talora ciclicità della sintomatologia, per la necessità di un esame obiettivo approfondito per iniziare a riconoscere il quadro clinico, per l’importanza di intraprendere un lungo iter diagnostico per arrivare ad escludere patologie significative e per il diverso indirizzo terapeutico da assumere caso per caso nel obbiettivo di ottenere un risultato rapido ed efficace.

Spesso l’intensità dei sintomi, che talora insorgono improvvisamente, impone di iniziare una terapia mentre l’iter diagnostico prosegue per arrivare ad una diagnosi  più precisa.

Nel tentativo di chiarire il più possibile la metodologia per un inquadramento clinico più preciso sono state formulate diverse linee guida internazionali (EAU, AUA, ESSIC) e nazionali (SIU), che spesso espongono un rilevante numero di proposte diagnostiche e terapeutiche di diversa evidenza clinica e di non facile interpretazione.

Senza la pretesa di voler essere esaustivi, vengono qui proposti degli algoritmi per rendere più semplice l’orientamento nelle decisioni cliniche nei casi di dolore pelvico cronico.

In particolare vengono esaminati i percorsi da intraprendere in caso di dolore vescicale, dolore perineale e dolore scrotale.

Partiamo dalle loro definizioni.

Cominciamo ad esaminare l’algoritmo diagnostico della sindrome del dolore vescicale, che si basa soprattutto sulla esclusione di patologie con sintomatologia simile e terapia specifica.

Passiamo quindi all’algoritmo terapeutico, dove dobbiamo distinguere innanzi tutto situazioni cliniche diverse basandosi sulla presenza di una sintomatologia lieve o intensa e soprattutto se presente ipertono del pavimento pelvico o trigger point dell’area genitale.  Si tratta infatti di situazioni cliniche differenti che obbligano ad un indirizzo terapeutico diversificato. In particolare la presenza di un’ulcera vescicale (Hunner) indica la sua resezione o folgorazione con laser per ottenere un rapido miglioramento della sintomatologia e per distinguere le forme ulcerose da quelle non ulcerose per una diversa sensibilità alle terapie.

Nella seguente immagine vengono illustrate la terapia fisica e le terapie dalla prima alla quinta linea.

Allo scopo di meglio descrivere e registrare i reperti riscontrati durante la cistoscopia e dopo eventuale sovradistensione vescicale viene proposto il seguente schema che tiene conto di quanto osservato che converrebbe anche fotografare. Le fissurazioni sono simili come aspetto alle ulcere, ma mentre queste si osservano già alla cistoscopia preliminare, le fissurazioni (o crack) compaiono solo dopo la sovradistensione, in genere in aree biancastre cicatriziali. Solitamente sono sanguinanti e possono produrre uno stravaso perivescicale e talora squilibri idroelettrolitici.

Vediamo quindi l’algoritmo diagnostico della sindrome del dolore perineale.

E quindi l’algoritmo terapeutico.

Infine l’algoritmo diagnostico e quindi terapeutico della sindrome del dolore scrotale.

 

27 Giugno 2017