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IL PUNTO DI VISTA DI Giulio Del Popolo, Urologo, Vice-Presidente della Siud, Direttore SODC Neuro-Urologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

Il punto di vista di

 

 

INTRODUZIONE 

Il primo ad essere stato colpito dal titolo affidatomi da Marcello Lamartina sono stato io,  Marcello persona apparentemente pacifica, ma con un energia vulcanica pronta ad esplodere, caratteristica propria della sua terra: la Sicilia.  Dopo ho cominciato a riflettere sull’evoluzione negli ultimi venti anni, in effetti un muro da abbattere con colpi decisi c’era, oltre al noto muro di Berlino, era la allora denominata iperreflessia detrusoriale, oggi iperattività detrusoriale neurogena (NDO) come ICS comanda, la più temuta quella secondaria a lesione midollare spesso associata a dissinergia detrusore-sfintere.
La trasformazione della tossina botulinica A (BoNT/A) da “veleno”, tra i piu potenti esistenti, in porzione magica in ambito urologico è iniziata con un timido approccio allo sfintere di Dykstra nel 1994, che dimostrava l’efficacia di 4 semplici infiltrazioni sullo sfintere distale, diventando una valida alternativa alla famigerata sfinterotomia endoscopica, tanto temuta dai pazienti con lesioni midollare, che spesso pensavano meglio evitare gli urologi, quelli mi vogliono tagliare lo sfintere. La Schurch nel 1996 confermava l’efficacia del trattamento sia per via transuretrale che per via transperineale.

Alla SIUD venivano presentate le prime esperienza di Magenta (Spinelli) e Firenze (Del Popolo). Nel giugno del 1999 dopo una presentazione all’ISCOS sulla nostra casistica di infiltrazioni sfinteriche la Schurch mi bisbiglia “presto ci saranno novità incredibili”. Solo qualche mese dopo, ICS Denver 1999, Schurch e Stöhrer presentarono dati di efficacia straordinaria del trattamento della NDO, in pazienti con lesione midollare, con infiltrazioni intradetrusoriali di BoNT/A.  Settembre 1999, grazie a protocolli di studio sperimentali, inizia l’utilizzo della  BoNT/A nelle Neuro-Urologie Italiane, un fenomeno tutto italiano, il tam-tam tra i pazienti ci pose davanti a una richiesta smisurata di trattamenti. Urologi divisi tra  due correnti i “botulinisti” e “capsaicinisti” o “resiniferesti”, ma con un progressivo e completo passaggio alla prima corrente da parte di tutti gli urologi funzionalismi, fenomeno, ovviamente, non solo italiano.

Nel 2000 l’Italia era il Paese dove erano stati effettuati il maggior numero di trattamenti al mondo. Nessun trial di studio con un sufficiente grado di evidenza sosteneva la richiesta dei pazienti, ma la sola testimonianza di loro amici nella stessa condizione, che finalmente completamente “asciutti”. glorificavano questo nuovo trattamento. Molti dubbi e timori tra i pionieri che si trovavano a infiltrare decine e decine di pazienti, i timori erano: ci saranno complicanze nel follow-up short o long-term? Stiamo utilizzando un dosaggio e una diluizione corretta?

12 anni dopo sappiamo che funziona anche dopo trattamenti ripetuti, che le complicanze sembrano rare e transitorie. La necessità di un trattamento a cadenza media annuale, nelle Neuro-Urologie delle Unità Spinali, non ha rappresentato un limite per i pazienti con lesioni midollare, ma un opportunità per un appuntamento per un ceck-up annuale in concomitanza del trattamento. Tuttavia ancora non abbiamo l’autorizzazione ministeriale, solo nel 2007 abbiamo ottenuto  la possibilità di trattare i nostri pazienti con NDO grazie alle legge 648.

Dal 2001 la produzione scientifica presenta la possibilità di estendere le indicazioni urologiche alla iperattività detrusoriale idiopatica (IDO), alla s. vescica dolorosa, alla iperplasia prostatica benigna. Questo consente di aumentare l’interesse della principale casa produttrice, che vede aumentare il mercato della  BoNT/A  in maniera considerevole, tale da meritare l’avvio di trials di studio per l’approval FDA per il trattamento della NDO e IDO. Siamo alle soglie entro l’anno per l’autorizzazione ministeriale al trattamento della NDO con BoNT/A.

Gli studi effettuati, nell’ultimo decennio, hanno ampliato le conoscenze sui meccanismi d’azione dimostrando l’azione di blocco sinaptico nel muscolo liscio, l’assenza di sprouting sinaptico nel muscolo liscio, la possibile azione sulla via afferente e nuovi potenziali recettori. Ma alcune “open questions” rimangono, seppur ormai il trattamento è stato inserito nelle principali linee guida (EAU,ICS) per il trattamento della NDO e IDO, le evidenze e limiti sono espresse da una Consensus Conference su BonT/A in Urologia con un panel di esperti tra cui la nostra Giannantoni. Le raccomandazioni sono ben delineate per i pazienti con NDO in regime di cateterismo a intermittenza, mentre per tutte le altre indicazioni sopracitate vengono stressati i dubbi su dosaggi, efficacia limitata nel tempo (IDO) o non dimostrata sufficientemente (PBS, IPB) , rischio di ritenzione urinaria (IDO).

Attualmente l’unico Paese al mondo in cui è stata approvato l’utilizzo della BoNT/A è la Colombia, dove ho avuto il piacere di fare da tutor in vari ospedali di Bogotà e alla Società Colombiana di Urologia. Mentre siamo alle porte dell’autorizzazione del trattamento della vescica neurologica, urge pertanto un ampliamento delle nostre conoscenze che ci conduca a modalità di somministrazione, dosaggio, diluizione diverse nelle indicazioni emergenti rispetto alla NDO, perché diverso è il substrato fisiopatologico. In particolare la possibilità nell’IDO e nel PBS di agire prevalentemente sulla via afferente agendo sul riflesso minzionale, piuttosto che sul blocco muscolare a rischio di ritenzione urinaria con rischio di non risolvere una disabilità come l’incontinenza urinaria  ma di shiftarla su un’altra disabilità.. la ritenzione urinaria.

Quindi colpi di tossina certo ma delicati e mirati come il taglio di una punta di diamante in maniera da proseguire l’ERA della tossina nell’ambito dell’urologia funzionale, senza sprecare, a causa di complicanze o trattamenti non corretti, un opportunità terapeutica senza precedenti delle disfunzioni del basso tratto urinario.

 

 

algoritmo diagnostico-terapeutico NMS