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IL PUNTO DI VISTA DI Vincenzo Li Marzi, Urologo, Dirigente Medico di primo livello, Clinica Urologica, Azienda Ospedaliero – Universitaria Careggi, Firenze

Il punto di vista di

 

 

Il trapianto renale rappresenta il gold standard nel trattamento della insufficienza renale cronica (IRC) terminale. Il ricorso sempre maggiore all’impiego di donatori marginali (sub-ottimali) così come un crescente numero di riceventi marginali sottoposti a trapianto ha determinato un aumento di morbilità legate all’intervento, ma ha anche selezionato una popolazione più a rischio da un punto di vista urologico. Un attento esame urologico è necessario nei potenziali riceventi di trapianto renale per determinare la presenza o meno di anomalie del basso tratto urinario che potrebbero pregiudicare negativamente la sopravvivenza del graft.

La valutazione urodinamica del paziente dializzato riveste tutt’oggi un ruolo secondario; a questo si aggiunge la mancanza di linee guida sulla gestione delle anomalie urologiche pre e post trapianto. Tuttavia molti autori concordano che un’attenta valutazione delle disfunzioni del basso tratto urinario (LUTD) è necessaria quando un paziente è in lista d’attesa per trapianto.
In accordo con la letteratura, l’incidenza dei LUTD nei pazienti con IRC terminale è simile in Europa e Stati uniti. Hatch et al riportano una prevalenza dei LUTD del 6% nella popolazione dializzata adulta americana. Rudge rileva  una incidenza in Europa dei LUTD nella popolazione dializzata adulta del 7,6% e del 25% nei bambini.

I LUTS, di solito, rappresentano un’indicazione all’esecuzione di indagini urodinamiche nel paziente urologico standard. I pazienti con insufficienza renale secondaria a patologie nefrologiche possono presentare una vescica defunzionalizzata con una minima quota di diuresi residua che rende la sintomatologia sfumata o assente. In caso di insufficienza renale da cause urologiche (vescica neurologica, reflusso vescico-ureterale, valvole uretrali, ecc) usualmente si è già a conoscenza delle anomalie sottostanti.

Kabler et al, sottoponendo a cistomanometria i pazienti con IRC terminale, hanno riportato una percentuale del 15% di anomalie del basso tratto urinario. Gli autori dimostrano che circa il 25% dei pazienti sottoposti a trapianto renale presentavano nella loro anamnesi  alterazioni urinarie compatibili con LUTD. La percentuale di LUTD arriva al 78% nel caso di pazienti dializzati e diabetici prima di essere sottoposti a trapianto di rene/pancreas come riportato da Sethi et al. Nel paziente dializzato si riscontra non solo una bassa capacità vescicale e una bassa compliance dovuti al periodo di defunzionalizzazione, ma anche un’iperattività del detrusore (DO) (Kuniko et al). In un report recente sono stati rilevati diversi cambiamenti ultrastrutturali del muscolo detrusore all’indagine istologica. La ridotta capacità vescicale pregiudica la frequenza delle minzioni con un deterioramento della qualità di vita nel trapiantato. Inoltre, è intuitivo come i disturbi della fase di svuotamento possano compromettere la funzione o la sopravvivenza del graft.

Una consensus conference sul trapianto renale in pazienti con anomalie delle basse vie urinarie, ha proposto dei criteri di indagine nei pazienti sia pediatrici che adulti. Le indicazioni all’esecuzione di un esame urodinamico sono rappresentate dalle seguenti condizioni:
•  insufficienza renale dovuta ad ostruzione delle vie urinarie;
•  anamnesi di disfunzioni della fase di svuotamento vescicale, specialmente in associazione con reflusso vescico-ureterale;
•  bassa capacità con alte pressioni vescicali ed ostacolo al deflusso ureterale;
•  casi dubbi circa l’eziologia della insufficienza renale;
•  pazienti con complicanze urologiche durante la gestione dell’IRC, come  UTI o stenosi uretrale.

L’indagine urodinamica in questi casi dovrebbe essere sempre associata alla  cisto-uretroscopia.
In molti centri la cistografia retrograda e minzionale fa parte degli esami di routine nel pre-trapianto, essa permette un studio morfologico delle basse vie urinarie. La video-urodinamica aggiunge alla cistografia lo studio funzionale evidenziando anche eventuali anomalie detrusoriali e/o  anomalie uretrali complesse.
I criteri urodinamici di riferimento di una buona funzione vescicale sono:
•  volume vescicale almeno di 300 ml
•  sensibilità propriocettiva conservata
•  pressione a fine riempimento < 30 cmH2O
•  assenza d alterazioni della compliance
•  assenza di iperattività detrusoriale
•  flusso massimo >18 ml/sec
•  assenza di residuo post-minzionale significativo.

Uno degli elementi da valutare con attenzione è l’alta pressione vescicale o del neo-serbatoio in caso di pregressa chirurgia ricostruttiva. Essa rappresenta un elemento prognostico estremamente negativo per il rene trapiantato. In questo senso, aspetti particolari possono essere rappresentati da quei pazienti con IRC nei quali per una bassa capacità vescicale associata o meno ad incontinenza da urgenza è necessario eseguire un ampliamento vescicale. In tali casi è chiara la valenza che assume l’indagine urodinamica nella decisione di eseguire l’ampliamento prima o dopo l’esecuzione del trapianto e la valenza del follow-up urodinamico nei casi in cui l’ampliamento non sia stato ancora effettuato.

Anche i pazienti che in età pediatrica hanno subito un intervento di derivazione urinaria per patologia oncologica o malformativa necessitano di costante valutazione urodinamica. Alcuni di questi pazienti in età adulta possono sviluppare una IRC ed in questi casi la video-urodinamica è un esame fondamentale se si considera che le derivazioni alle quali sono stati sottoposti sono in genere derivazioni eterotopiche (indiana pouch, tasca di Koch) o più raramente ortotopiche (neovescica).
Concludendo una valutazione urodinamica in pazienti selezionati consente di identificare prima del trapianto coloro che beneficeranno di una terapia riabilitativa, farmacologica o  chirurgica (ricostruttiva o correttiva) in modo da permettere l’esecuzione del trapianto renale in condizioni di ulteriore sicurezza.

 

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Figura

Immagine radiologica di indiana pouch durante esame urodinamico. Paziente di 20 anni sottoposto all’età di 1 anno a derivazione urinaria eterotopica per rabdomiosarcoma vescicale. Attualmente pre-emptive in lista di attesa per trapianto renale.