Caso Clinico proposto da Alberto Manassero
Anamnesi
Paziente di anni sesso FEMMINILE
52 anni
PARA 1001, con parto (avvenuto prima della mielolesione) con taglio cesareo, peso fetale 3200 mg
Anamnesi farmacologica: negativa
Anamnesi patologica remota
Nessun precedente chirurgico, nessuna patologia internistica.
Dal periodo della gravidanza occasionali episodi di incontinenza urinaria da sforzo, di lieve entità, per cui la paziente si sottopose ad un breve ciclo di riabilitazione del pavimento all’età di 42 anni riportandone un certo beneficio.
Menopausa a 48 anni. Mai praticata terapia sostitutiva estrogenica (HRT).
Anamnesi patologica prossima
A 50 anni trauma vertebro-midollare (caduta) in seguito al quale riportava una lesione a livello di L1 con paraplegia definita come incompleta (ASIA C).
Programma di riabilitazione motoria con un buon recupero, ad 1 anno dal trauma, seppur con qualche reliquato: la deambulazione è consentita ma con utilizzo di un appoggio (canadase).
Sul versante della funzioni autonome:
• alvo: svuotamento manuale dell’ampolla talora con ausilio di supposte
• apparato urinario: clinicamente la paziente presenta un’INCONTINENZA URINARIA con le caratteristiche delle fughe non percepite. Utilizza 3-4 dispositivi per assorbenza. Sono presenti minzioni spontanee, i volumi vuotati si attestano sui 200 ml; è presente un residuo post-minzionale compreso tra 100 ml per esegue 1 auto-cateterismo ad intermittenza. L’alto apparato urinario è integro.
Esame obiettivo uro-ginecologico/neuro-urologico:
prolasso anteriore di I stadio, assente quello centrale e posteriore. A 300 ml lo stress test è positivo. TVT test positivo.
Ecografia trans-labiale: ipermobilità dell’uretra, incompetenza cervicale. Sensibilità perineale presente ma ridotta, anal-touch +/-, tono anale ridotto, riflessi sacrali presenti ma deboli ed a rapido esaurimento. TP = contrazione del muscolo elevatore dell’ano presente ma di entità piuttosto scarsa, endurance statica e dinamica ridotte, isolabilità scarsa per tendenza reclutare soprattutto la muscolatura glutea.
Esami di laboratorio:
• ematochimici regolari
• esame urine: pH 6.0, al sedimenti leucocituria moderata (10), tracce di emoglobina, batteri uria non significativa (E. coli 10.000 UFC/ml).
Ecografia alto apparato urinario: nella norma.
Radio-Urodinamica (I): buona compliance (C =50), sensibilità vescicale parzialmente conservata, incompetenza cervicale. Iperattività detrusoriale, con fuga di urina. Massima Pressione di Chiusura Uretrale: 55 cmH20. Potenza contrattile del detrusore un poco ridotta, svuotamento vescicale incompleto (RV: 120 ml). A 250 ml V-LPP positivo a pressione addominale di 75 cmH2O ma contestuale comparsa di contrazione detrusoriale involontaria.
Quale strategia proporre?
Preliminarmente si è deciso di trattare l’iperattività detrusoriale che parrebbe essere la condizione che maggiormente sostiene la sintomatologia clinica: terapia antimuscarinica orale.
Il quadro clinico migliorata ma non si ha risoluzione dell’incontinenza urinaria.
Radio-Urodinamica (II): attenuazione dell’iperattività detrusoriale (↓ pressioni – ↑ capacità funzionale e cistomanometrica), potenza contrattile ed RV post-minzionale invariati.
Come procedere?
Nell’ ipotesi che l’incompetenza cervicale potesse agire da fattore favorente lo scatenamento dell’iperattività detrusoriale si è pensato di procedere ad una BULKING INTRA-URETRALE con infiltrazione prossima alla regione cervicale. Ne conseguiva sul piano clinico solo un modesto miglioramento della continenza urinaria.
Radio-urodinamica (III): regressione dell’incompetenza cervicale, persistenza dell’iperattività detrusoriale, incontinenza urinaria da sforzo urodinamica con MPCU 55 cmH2O e V-LPP di 75 cmH2O.
A questo punto permane quindi:
• l’iperattività detrusoriale residua
• l’incontinenza urinaria da sforzo urodinamica con ipermobilità dell’uretra.
La paziente rifiuta una possibile soluzione con tossina botulinica (anche a basso dosaggio) intra-detrusoriale per il rischio di ritenzione urinarie; desidera mantenere lo svuotamento volontario presente.
Data l’incompletezza della lesione viene proposta una soluzione con neuromodulazione sacrale: viene eseguito un impianto di elettrodo quadripolare in S3 a destra.
Clinicamente migliora la continenza urinaria con regressione delle fughe non percepite ma persistenza delle fughe sotto-sforzo (peraltro presenti ora anche durante la deambulazione).
La radio-urodinamica (IV) dimostra una netta riduzione dell’iperattività detrusoriale, restando il resto invariato.
La paziente, molto impegnata sul piano lavorativo e familiare, desidera recuperare completamente la continenza urinaria.
Cosa proporre?
In considerazione della stadiazione urodinamica dell’incontinenza vi erano due possibilità
1. ripetere una bulking intra-uretrale con agenti volumizzanti
2. effettuare un impianto di dispositivi gonfiabili (ACT) c.d. bulking extra-uretrale
3. procedere ad applicazione di sling tension-free
Quali informazioni dare alla paziente circa vantaggi/svantaggi delle metodiche suddette tenuto conto soprattutto della sua condizione di paziente con lesione neurologica?
Per la tecnica di cui al punto 1:
o vantaggi minore invasività e basse complicanze
o svantaggi: minore probabilità di successo, necessità di dover eventualmente ripetere il trattamento
Per la tecnica di cui al punto 2 :
o vantaggi: modesta invasità, completa reversibilità, modulabilità dell’effetto bulking (che non richiede altri accessi in sala operatoria), maggior probabilità di successo se confrontata con la bulking inta-uretrale
o svantaggi: maggior rischio di infezione del dispositivo con necessità di espianto, maggiore rischio di erosione uretrale
Per la tecnica di cui al punto 3 :
o vantaggi: maggiori probabilità di successo rispetto alle due metodiche precedenti
o svantaggi: maggior rischio di ri-accentuazione dell’iperattività detrusoriale, maggiori rischi di infezione ed erosione uretrale
La paziente optava per la soluzione n° 3.
Veniva quindi eseguita una TVT/O con tecnica out-in.
Clinicamente regressione dell’incontinenza urinaria per cui la paziente non utilizza più dispositivi per assorbenza
Lieve incremento del RV post-minzionale a 180-200 ml per cui esegue almeno 1 auto-CI al giorno
Lieve disuria.
Ad oggi non è insorta alcuna complicanza.