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NeuroUrologia

Alberto Manassero

Premessa

L’emergenza SARS-Cov-2 ha imposto nella maggior parte degli Ospedali nazionali una ridefinizione delle priorità cliniche, imponendo una forte limitazione di tutte le attività ambulatoriali, di diagnostica funzionale neuro-urologica, di day hospital, di ricovero e di sala operatoria. Tale situazione ha di fatto comportato il pressoché totale azzeramento dell’attività chirurgica (eccezione fata per situazioni emergenziali non differibili) e dei ricoveri dei pazienti con problematiche neuro-urologiche, e parimenti anche della diagnostica funzionale (urodinamica, video-urodinamica) così come della programmazione periodica delle visite sia di primo accesso che di follow-up (si veda anche quanto già riportato nel precedente documento relativo alla gestione in fase acuta dell’emergenza).

Tutte le summenzionate attività rappresentano di fatto situazioni cliniche che, se nella maggior parte dei casi possono essere differite temporaneamente in rapporto alla fase acuta dell’emergenza sanitaria che stiamo vivendo, non possono tuttavia essere rinviate “sine die”. Occorre pertanto delineare linee programmatiche di base al fine di poter usufruire di una progettazione da mettere in atto allorquando si potrà iniziare a pensare ad una ripresa, seppur graduale, di tali attività.

Nello specifico le attività di neuro-urologia che hanno subito, in questo periodo, un arresto totale  sono rappresentate da:

  • attività di ricovero in Unità Spinale Unipolare (USU)o in reparti di Neuro-urologia dei pazienti con disfunzione vescico-sfinterica neurogena (mielolesione in particolare, ma non solo);
  • attività di sala operatoria, destinata alla medesima popolazione di pazienti, con sospensione di tutti gli interventi, eccezion fatta per quelli con carattere di urgenza indifferibile per l’elevato rischio di vita o per rischio di rapida evoluzione peggiorativa (vedasi documento relativo alla gestione in fase acuta dell’emergenza);
  • attività di diagnostica urodinamica e/o video-urodinamica;
  • attività ambulatoriale destinata ai follow-up periodici programmati ed alle visite di primo accesso;
  • procedure di addestramento all’utilizzo di ausili urologici, nella fattispecie il cateterismo ad intermittenza.

È stato invece possibile preservate le procedure di gestione dei pazienti con catetere a permanenza (trans-uretrale o sovra-pubico) limitatamente alla sostituzione dei medesimi ausili.

Talora, laddove possibile, è stato avviato un programma di counselling e di consulenza telefonica per la gestione delle problematiche meno severe (ad esempio terapia delle infezioni urinarie) che non richiedessero necessariamente un accesso ambulatoriale.

Inevitabilmente tutto questo ha determinato e determinerà l’allungamento progressivo delle liste di attesa, condizione che, vista la durata e gli scenari futuri sinora ipotizzati per l’emergenza SARS-Cov-2, non potrà che accrescere ulteriormente nel tempo, potendo immaginare solo una ripresa graduale, frazionata e numericamente contenuta di tutte le attività giornaliere.

Le liste d’attesa dovranno quindi inevitabilmente essere riviste al fine di ridefinire l’ordine di priorità, non solo sulla base di criteri temporali ma soprattutto di rischio clinico.

Tenendo conto di tali limitazioni ed in ottemperanza a quanto verrà disposto dalle autorità politiche e sanitarie (ivi comprese le Direzioni Generali e Sanitarie di Azienda), tali attività dovranno essere oggetto di una ridefinizione programmatica sulla base di una sorta di triage che ridefinisca le priorità circa la necessità di procedere piuttosto che procrastinare ancora  procedure diagnostiche, trattamenti terapeutici, controllo ambulatoriali in una fascia di popolazione particolarmente fragile come quella con lesione midollare o con altra patologia neurologica.

Quali sono le attività in oggetto:

  • ripresa dell’attività di ricovero con ri-apertura di posti letto dedicati;
  • ri-attivazione di sedute di sala operatoria per quelle procedure che sia ritenute non più ulteriormente procrastinabili;
  • stesura di una lista di attesa per i pazienti in attesa di diagnostica urodinamica/video-urodinamica sulla base di criteri di non ulteriore differibilità;
  • ristrutturazione delle visite ambulatoriali di follow-up e delle visite di primo accesso.

 Quali soluzioni possono attuabili?

 Istituzione di un servizio di consulenza telefonica

Si può prevedere di ampliare il ricorso a procedure tipo “telemedicina” con la finalità di poter gestire quanto più possibile, a distanza, una problematica clinica attraverso colloquio telefonico ed eventualmente invio di referti di esami, materiale fotografico esplicativo e altro: il tutto con l’obiettivo di ridurre il numero di accessi fisici alle strutture.

Potrebbe essere anche utile disporre di un account di posta elettronica istituzionale che sia condiviso da tutto il personale infermieristico e medico coinvolto nel processo.

Tale approccio potrebbe prevedere in via preliminare un triage infermieristico successivamente al quale potrà intervenire il neuro-urologo. Sulla base di quanto emerso dalla telefonata potrà scaturire la necessità di un controllo in sede con possibilità di attribuire/modificare il criterio di urgenza.

La messa in atto di tali procedure dovranno tuttavia essere pre-autorizzate dai garanti della privacy di ciascuna Azienda Ospedaliera (AO) che indicheranno modalità e strumenti per l’attuazione. Riteniamo inoltre essere opportuno che rimanga traccia scritta (ad esempio sui sistemi informatizzati di refertazione della AO) di quanto definito nel contatto telefonico.

 Criteri per definire i livello di urgenza

Occorre in via preliminare definire quali siano i criteri di urgenza dell’intervento, criteri che potrebbero essere così descritti:

(U) urgenza non differibile (0 giorni)

(B) brevità (7-10 giorni)

(D e P) differibilità/programmabilità (> 1 mese)

Possibile definizione di:

U: obbligatoriamente dovrebbe prevedere un accesso con passaggio presso un Pronto Soccorso per problemi che, se non immediatamente trattati, potrebbero esporre il paziente a rischio di morte o a rapida evoluzione peggiorativa. Tale percorso consentirebbe da un lato di attuare una valutazione in breve tempo di un eventuale problematica Covid-19 associata (specie in caso di necessità di ricovero/intervento), dall’altro di intervenire tempestivamente sulla patologia urologica/neuro-urologica (accesso diretto ad esami di laboratorio, diagnostica per immagini, sala operatoria d’urgenza, reparto di degenza).

Si ritiene che tali situazioni non debbano transitare in ambulatori o day hospital per non compromettere l’integrità di percorsi Covid-free.

Condizioni cliniche inquadrabili come:

 “U”

febbre di possibile origine urinaria

trauma uro-genitale

grave ematuria macroscopica persistente

ritenzione urinaria acuta

gravi crisi di disreflessia autonomica persistenti

idronefrosi severa

“B”

possono rientrare in questa categoria quei casi in cui il quadro clinico sia meritevole di una rapida valutazione (1-2 settimane al massimo), come calcolosi urinaria sintomatica, ematuria macroscopica, difficoltà al cateterismo (che nel documento precedente sulla gestione in fase acuta sono stati temporaneamente risolti con catetere a permanenza), possibili complicanze/sequele di precedenti interventi chirurgici neuro-urologici, sospetta patologia oncologica uro-genitale.

“D e P”    

In questa categoria potrebbero rientrare tutte quelle situazioni in cui lo spostamento temporale non  metta a rischio il paziente e non comporti anche ragionevole possibilità di rapida evoluzione peggiorativa. Potrebbero anche essere inclusi gran parte dei cosiddetti controlli post-operatori programmati con tempistiche direttamente connesse alla procedura attuata.

Entrano in questa fascia tutte le situazioni non inquadrabili come U o B, ad esempio incontinenza urina da sforzo, progetti di genitorialità, problematiche neuro-andrologiche, controlli periodici di pazienti cronici e stabili ormai da tempo, attività di transitional care, sostituzione periodica catetere a permanenza, ecc…ecc…

Attività di sala operatoria/ricovero

In via preliminare poiché in molti centri vi è stata, a causa dell’emergenza Covid-19, la severa riduzione/chiusura totale dei letti dedicati, sarà necessario ridefinirne le disponibilità all’interno delle SC di Neuro-Urologia o delle USU date le specificità assistenziali e terapeutiche erogate.

E’ chiaro che l’attività di sala operatoria potrebbe essere ridimensionata in rapporto alla ridotta disponibilità di personale, ad esempio di anestesisti, ed anche in rapporto alle esigenze contestuali di altre strutture specialistiche operanti all’interno della medesima azienda ospedaliera.

Per quanto riguarda il paziente neuro-urologico la procedura più attuata è rappresentata dalla terapia infiltrativa con tossina botulinica intra-detrusoriale, trattamento che è periodicamente da ripetere e che in caso di prima somministrazione richiederebbe anche un controllo strumentale in tempi definiti e non troppo differibili (massimo 2-3 mesi). La lista di attesa è composta in gran parte da pazienti che devono essere sottoposti a tale procedura.

Di conseguenza emerge la necessità di stabilire quale debbano essere i criteri di priorità dato che per molti pazienti potrebbe essere già ampiamente trascorso l’intervallo temporale di efficacia.  Si può considerare come criterio di priorità il paziente che presenta una condizione di rischio all’esaurimento della tossina, come una condizione di ridotta compliance vescicale, di severo reflusso vescico-ureterale secondario alla disfunzione detrusoriale, gravi crisi di disreflessia autonomica a genesi vescicale, possibili sequele a forte impatto negativo dell’incontinenza urinaria (esempio guarigione di ulcere da decubito in pazienti che non possono utilizzare urinal condom).

In tutti gli altri casi potranno essere presi in considerazione provvedimenti volti a gestire al meglio il prolungamento della lista d’attesa (catetere a permanenza, aumento/integrazione con farmaci antimuscarinici).

Devono anche essere anche considerati inquadrabili nella categoria B tutte quelle procedure di espianto di protesi (sfintere artificiale, dispositivi modulabili tipo ACT/proACT, sling sottouretrali…) che abbiano manifestato complicanze quali processi di erosione e di infezione con correlato quadro clinico significativo. Analoga considerazione è valida per i casi di eventuale infezione dei dispositivi per neuromodulazione sacrale che richiedano di essere espiantati. Parimenti il completamento del I tempo di un impianto dovrebbe essere preso in considerazione nell’ambito delle categorie D e P ma con tempistica non superiore ai 30 giorni dall’impianto dell’elettrodo sacrale.

Per tutti gli altri interventi ci si riconduce ai criteri di priorità stabiliti alla prenotazione.

Accesso alla diagnostica neuro-urologica

I criteri di priorità di accesso alla diagnostica devono tener conto dell’ipotesi diagnostica e di quale possa essere la tipologia di accesso del paziente (ricovero vs accesso esterno). I pazienti ricoverati, dato un percorso riabilitativo con tempistiche definite e limitate, dovranno necessariamente essere inquadrati dal punto di vista strumentale durante il ricovero, senza che l’attesa determini un eccessivo prolungamento dei tempi di degenza. I pazienti che necessitano controlli strumentali a seguito di un intervento terapeutico farmacologico o chirurgico per verificarne l’efficacia (es. pazienti con riduzione della compliance, reflusso vescico-ureterale significativo clinicamente) impongono delle tempistiche definite e non troppo dilazionabili.

In caso di sospetto di patologia oncologica potrebbero avere una via preferenziale i pazienti che necessitano di essere sottoposti ad endoscopia almeno con strumento flessibile.