Caso clinico proposto da Dott. Antonio D’Amico, Dott. Mattia Nidini
Descrizione: A.B., donna di 62 anni. BMI 23,66. Insegnante.
Un parto eutocico. Menopausa fisiologica a 56 anni. Alvo regolare, saltuariamente diarroico; recenti episodi di incontinenza fecale.
Comorbilità: ipertensione arteriosa; ipotiroidismo; osteoporosi; iperuricemia; diverticolosi del colon. Pregressa colecistectomia laparoscopica.
Da circa un anno e mezzo frequente lombalgia irradiata agli arti inferiori ed ingravescente, maggiore a destra, spesso associata a dolori ai quadranti addominali inferiori. Da circa un anno LUTS a carico delle fasi di riempimento vescicale (lieve pollachiuria diurna, urgenza minzionale), di svuotamento vescicale (attesa minzionale, mitto ipovalido con utilizzo del torchio addominale e gocciolamento terminale) e post-minzionale (gocciolamento e sensazione di svuotamento vescicale incompleto). Riferiti anche dolori pelvici di tipo gravativo, accentuati in posizione seduta ed in auto. Pregresse coliche reno-ureterali dx. Recente dolore al fianco ed in fossa iliaca sinistra, associato a pollachiuria intensa e febbre. Talvolta dispareunia profonda.
E.O.: stress test negativo in ortostatismo al volume vescicale di 150 ml; ipermobilità uretrale; colpocele anteriore di I-II grado sec. HWS (non significativo); trofismo vaginale lievemente ridotto; lieve fastidio alla palpazione del muscolo elevatore dell’anno di sinistra; al PC test valida contrazione dei pubo-coccigei.
Valutazione urodinamica (13/09/2011):
• principali osservazioni alla cistometria: evidenziata lieve iperattività detrusoriale di tipo fasico, a medio riempimento vescicale ed a bassa ampiezza e non sostenuta; non documentata incontinenza da sforzo urodinamica; capacità cistometrica sensibilmente aumentata;
• studio pressione/flusso non ottenuto malgrado ripetuti tentativi con l’utilizzo esclusivo del torchio addominale; non osservata contrazione detrusoriale volontaria né evidenziato rilassamento muscolare del piano perineale; dopo minzione in toilette svuotamento vescicale largamente incompleto;
• al profilo pressorio uretrale registrati bassi valori di pressione uretrale massima di chiusura. Diagnosi clinica e urodinamica: ritenzione urinaria cronica; lieve iperattività detrusoriale associata ad ipocontrattilità detrusoriale, verosimilmente su base neurogena.
Iniziato autocateterismo intermittente, associato a terapia farmacologica (tamsulosina, clonazepam, paracetamolo/codeina).
Obiettività neurologica non significativa: non deficit sensitivi, neppure a livello della sella, con ROT normoevocabili; non deficit stenici; non Lasegue bilateralmente; lieve dolorabilità inguinale all’extrarotazione dell’anca, specie a dx; marcia su base lievemente allargata con tendenza all’inversione del piede a sinistra, senza chiara atassia; rachialgia con irradiazione di tipo sciatalgico a dx; non alterazioni autonomiche.
RM lombo-sacrale (02/10/2011): stenosi del canale vertebrale, su base artrosico-degenerativa, più spiccata a livello L4-5 (fig. 1).
Valutazione neurofisiologica (04/11/2011): ridotta attivazione muscolare a carico dei muscoli del piano perineale; ai SEP arti inferiori non sicuramente ripetibile il potenziale di origine periferica, aumentati in latenza il potenziale mieloradicolare da stimolo dx ed il potenziale corticale da stimolo bilaterale; agli studi di conduzione nervosa minimi segni di sofferenza neurogena cronica nei territori di distribuzione di L5 a sinistra.
Intervento neurochirurgico (20/01/2012): fenestratura decompressiva L3-4 e L4-5 bilaterale + flavectomia e ricalibrazione del canale con tecnica microchirurgica. Decorso post-operatorio regolare. Già alla dimissione remissione della sintomatologia lombosciatalgica.
A domicilio ripresa di minzioni per urethram con mitto valido. Agli autocateterismi di completamento svuotamento vescicale pressochè completo. Ripetute uroflussometrie nel follow-up ad esito normale. Ecograficamente presenza di residuo vescicale post-minzionale costantemente < 50 ml (non significativo). Non più episodi di incontinenza fecale.
RM lombo-sacrale di controllo (14/06/2012): a livello L4-5 canale spinale di ampiezza maggiore (esiti di intervento chirurgico de compressivo); persiste spondilolistesi con modesta risalita del disco intervertebrale in sede mediana ed impronta sul sacco durale (fig. 2).
Non ottenuto consenso della Paziente alla ripetizione di una valutazione urodinamica.
Conclusioni: l’interesse del caso è legato alla relativa rarità dei quadri di ritenzione urinaria e di incontinenza fecale secondarie a compressione radicolare da stenosi vertebrale, alla combinazione di iperattività ed ipocontrattilità detrusoriale alla valutazione urodinamica preoperatoria ed alla pronta risoluzione del quadro clinico dopo intervento neurochirurgico decompressivo.
Dott. Antonio D’Amico
Dott. Mattia Nidini
Unità Operativa Complessa di Urologia
Azienda Ospedaiera Universitaria Integrata di Verona